气管插管内吸痰黏膜损伤原因及策略

    经鼻或经口行气管插管是临床建立人工气道常用的方法。本科2001至2005年气管插管内吸痰201例气管黏膜损伤原因及对策进行讨论。本文重点介绍气管插管内吸痰黏膜损伤原因及策略如下。

    1 判断气管黏膜是否有损伤

    每次吸痰前应评估患者气道分泌物情况，对于原本痰中无血者，吸引过程中出现痰中带鲜血，吸痰管头端处可见明显的鲜血迹时即可判定存在气管黏膜损伤。吸引前痰中已有带血者，痰液中夹带有暗红或紫黑色的陈旧性血块，而肺泡出血患者，痰与血均匀混合，呈粉红色或淡血性。当吸引过程中出现痰中带鲜血时，可判定存在气管黏膜损伤。为排除气管插管时可能造成的人为损伤，气管插管后第1天内吸引时出现痰中带鲜血，不考虑为气管损伤。

    2 临床资料

    本组气管插管201例，均符合气管黏膜损伤的标准。其中因吸痰插入过深引起80例，气管痉挛或狭窄引起的有50例，病人烦躁不配合32例，吸引前未充分痰液稀释及引流25例，气管插管深度不恰当造成的有14例。

    3 气管黏膜损伤原因分析

    3.1 吸痰插入过深
    护士为了能充分吸净气道分泌物，把吸引管插得较深。临床研究显示：深部吸引会增加气管黏膜损伤和出血的机会。气管黏膜损伤的原因是吸引管的接触，不是抽吸造成的。当感觉到吸痰管遇到抵抗时，吸痰管头端与支气管黏膜或气管隆突已经发生了直接接触与吸附。事实上气管插管末端平面以下的纤毛异常活跃，浅部吸引同样能吸出大量分泌物。

    3.2 气管痉挛或狭窄
    吸痰管插入或抽吸过程中支气管黏膜受到刺激，患者会出现剧烈咳嗽，气管处于痉挛状态。此时若强行将吸痰管插入或抽出极易造成气管黏膜的损伤。如果气管本身就存在良性或恶性狭窄并且病变部位接近气管隆突，吸痰管未插到预定深度即感觉有阻力。此时若不能及时调整吸引深度和吸痰手法，常导致反复出血。

    3.3 吸引前未充分痰液稀释及引流
    吸引前若不能充分有效的软化稀释痰液，将影响吸痰的有效性，增加吸痰次数，从而增加气道损伤以及细菌侵入下呼吸道的机会。

    3.4 气管插管深度不恰当
    由于患者吞吐插管、固定不善或翻身等原因，常出现气管插管移位。气管插管深度过浅，吸引管容易直接与气管黏膜接触吸附造成负压性粘膜血管损伤。深度过深时气管插管本身会对支气管黏膜或气管隆突造成损伤。

    4 避免黏膜损伤处理方法

    4.1 合理控制吸痰管插入深度
    （1）计算出吸痰管预插的深度，在吸痰盘内做好醒目的标记并列为交接班内容。
    （2）全部采取带厘米刻度的一次性优质吸痰管，每次吸痰都按照计算深度插入。
    （3）对于怀疑气管本身存在狭窄者，可在X线胸片或纤支镜定位下明确病变部位。

    4.2 选择粗细合适的吸痰管，掌握适时吸引的原则
    （1）选用小于气管插管内径1∕2的吸引管，且带有侧孔。
    （2）事实上只有当吸痰管超出气管插管深度时，支气管黏膜受到刺激，患者才会出现剧烈咳嗽反射。抽吸时负压限定于10.6～16.0kPa，一旦感觉有阻力应短暂关闭负压并停止抽吸动作，待患者咳嗽减轻或消失时再行吸痰。部分患者咳嗽反射过于强烈时可于气管内滴入2%利多卡因2～5ml后再行吸引。
    （3）不配合患者的护理措施：
    ①清醒患者首先应该做好心理护理。
    ②四肢适当束缚。吸痰过程中应严密观察患者呼吸、血氧饱和度及心律的变化。昏迷患者应妥善放置牙垫，防止舌咬伤。
    ③减轻吸痰过程中的不适感。吸痰动作尽量轻柔，吸痰前后3～5min高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15s，连续吸痰不超过4次。
    （4）加强气道湿化：
    ①气管插管未行机械通气者，采用微量输液泵气管内持续滴注。湿化液采用0.45%生理盐水，根据气道分泌物的粘稠度及量调节输注速度。湿化液采用无菌蒸馏水，通过温度调节器调节呼吸湿化器的湿化温度，维持在32℃～35℃为佳。
    ②每次吸痰前，患者吸气时快速气管内滴注生理盐水2～5ml，机械通气或加压气囊辅助通气2～3次使湿化液形成微小的颗粒到达细支气管末端，辅以翻身拍背。远端分泌物被有效稀释并随着震荡扣击动作排向支气管，此时吸痰更有效彻底。
    （5）妥善固定气管插管并及时调整气管插管的深度，经常检查低压气囊是否漏气。理想的气囊充气量为有效封闭气囊与气管间隙的最小充气量，压力控制在2.45kPa以下。床上翻身时应两人完成，防止呼吸机管道扭曲导致气管插管移位。烦躁患者可遵医嘱使用镇静剂。吸痰前如果发现气管插管有移位现象，应马上通知医生重新调整气管插管的深度后再行吸痰。

    5 讨论

    气管插管内吸痰黏膜损伤原因是多方面的。需认真分析，采取上述综合防范措施，才能有效地避免吸痰可能造成的损伤。对于反复出血不止者，应行纤支镜检查以明确出血部位及原因，监测出凝血时间，排除出血性疾病可能。