主动脉夹层（内科）临床路径（2010年版）

    一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001）。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防止指南2005修订版》（卫计委心血管病防止研究中心，中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。

    1.临床表现：

    （1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。

    （2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。

    2.辅助检查：

    （1）MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。

    （2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D-二聚体明显升高。

    （三）选择治疗方案的依据。

    根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防止指南2005修订版》（卫计委心血管病防止研究中心，中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。

    处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。

    1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心律。根据疼痛控制情况，可每6-8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

    2.尽快控制血压和心律至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心律至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心律降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

    （四）标准住院日为7－10天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD－10:I71.001主动脉夹层疾病编码。

    2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

    （六）住院期间检查项目。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规、尿常规、便常规+潜血；

    （2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白；

    （3）心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA；

    （4）四肢血压（ABI）。

    2.根据患者情况可选择：血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚体等。

    （七）药物选择。

    1.急性期早期用药。

    （1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心律。根据疼痛控制情况，可每6－8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

    （2）尽快控制血压和心律至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心律至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心律降至100/70mmHg和50次/分左右。

    2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心律控制在理想水平。

    （八）出院标准。

    1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100－120/60－80mmHg，心律控制在50－70次/分。

    2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。

    3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

    （九）变异及原因分析。

    1.病情不稳定，夹层进展。

    2.合并严重并发症。

    3.需要外科手术或介入治疗。

    二、主动脉夹层临床路径表单

    适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001）

    患者姓名：           性别：     年龄：   门诊号：      住院号：

    住院日期：       年   月   日 住院日期：    年  月  日  标准住院日：7-10天

    发病时间：      年   月   日   时   分  到达急诊时间：     年   月   日   时   分

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