痛经的中医辨证论治

    痛经属于祖国医学“经行腹痛”的范畴，最早见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”创造性地提出瘀血为其基本病机以及创立了活血止痛的治疗法则，其对痛经症状和治法做了初步描写。接着是隋·巢元方《诸病源候论·妇人杂病·月水来腹痛候》：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血，至令体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉，手太阳、少阴之经”，提出了痛经的病因病机。后来，明清时期《景岳全书·妇人规·经期腹痛》对本病辨证作了较系统的论述，《宋代女科秘书》、《傅青主女科》等对本病治法及方药作了大量的探索。历代医家通过实践，为临床论治痛经积累了宝贵的经验。本文重点探讨痛经的中医辨证论治。

    1.痛经的病因病机

    历代医学家所论述虽有侧重，但多数认为痛经的发病原因有情志所伤、起居不慎、六淫为害等，并与素体情况及经期或经前后的特殊生理环境有关。中医学认为，痛经的主要病因病机是，妇女在经期及月经前后，由于血海由充盈渐之转为泄溢，气血变化较大且急骤，这时情绪波动、起居不慎或外邪乘虚而入，均易导致冲任失调、瘀血阻滞，或寒凝经脉、气血不和，胞宫经血受阻，以致不通则痛，或致冲任胞宫失于濡养而不荣则痛。

    2.痛经的辨证论治

    戴氏云：“经水来而腹痛者，经水不来而腹亦痛者，气血俱虚也。”朱丹溪云：“经水将来腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也。”再如《景岳全书·妇人规》：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”所以，临床上应根据疼痛发生的时间、性质辨其虚、实、寒、热，辨证要抓住痛经发生的时间、部位、性质、疼痛程度，以及月经期、量、色、质，兼症、色、脉进行辨证分型论治。

    治疗上，主要是调理冲任气血为本，而在临床论治时，根据不同的症候群，以行气、活血、散寒、清热、补虚、泻实之异，再以标本兼顾、论治本病，月经期间调血止痛为标，平时辨证求因以治其本，并结合平素体质情况，或调肝，或益肾，或扶脾，使之气血顺和，冲任流通，经血畅行无阻，则痛经可愈。临床上痛经多责于寒、湿、热之邪，加上情志郁结，导致气血运行不畅，辨证分型为：

    气滞血瘀型：每于经前1～2d或月经期小腹胀痛，拒按，或伴胸胁乳房胀痛，或月经先后无定期、量少，或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，常伴有心烦急躁易怒，经净疼痛消失，舌紫黯或有瘀点，脉弦涩或弦滑。治宜理气活血、祛瘀止痛。基础方用膈下逐瘀汤加减。

    寒凝血瘀型：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，或经期延后，月经量少，经色瘀黯有块，或畏寒身痛，手足欠温，面色白，舌黯苔白润或腻，脉沉紧。治宜温经散寒、暖宫止痛。基础方用温经止痛汤加减。

    湿热下注型：经前小腹痛痛拒按，有灼热感，或伴腰骶胀痛，或平时少腹时痛，经期加剧，或低热起伏，伴经色暗红，质稠有块，或带下黄稠，小便短黄，大便不爽，舌红、苔黄腻，脉弦数或濡数。治宜清热除湿、化瘀止痛。基础方用清热调血汤加减。

    气血虚弱型：经期或经后1～2d，小腹隐痛，喜温喜按，经水色淡，量少质稀，或月经后期，面色萎黄无华，神疲乏力，气短懒言，纳少便溏。舌质淡苔薄白，脉虚细。治宜益气养血、调经止痛。基础方用八珍汤加减。

    肝肾亏损型：经期或经后小腹隐痛，月经量少色淡，腰部酸痛，头晕耳鸣。舌质淡红苔薄白脉沉细。治宜益肾养肝，调经止痛。基础方用调肝汤加味。

    3.讨论

    中医学对痛经的认识和治疗积累了丰富的经验。痛经属于“痛证”范畴，它的特点是经行小腹痛痛，并随月经周期而发作。月经周期是女性生理过程中阴阳消长、气血变化节律的体现，因此，顺应胞宫的充盈或亏虚，适时而调、因时论治，可取得事半功倍之效。痛经之病，乃由冲任失调、胞宫气血失和所致。痛经的发生与冲任胞宫的藏泻有关，经前至经时胞宫由藏到泻，冲任气血变化急骤，致病邪气较易入侵而引发痛经。其病在冲任、胞宫，又与肝、脾、肾等三脏紧密相关。

    现代医学据其有无器质性病变而划分为原发性、继发性两大类。以原发性痛经居多，多数患者年龄较轻，多为未婚或已婚未育者。原发性痛经与子宫痉挛性收缩有关，造成经血滞留，经血排出不畅，刺激子宫收缩。原发性痛经在正常分娩后疼痛多可缓解或消失。继发性痛经是盆腔器官发生病变导致的，其病因以子宫内膜异位症最为常见。

    痛经的治疗应辨明疾病性质、分型治之，正如《景岳全书·妇人规》说：“凡妇人经行，挟虚者多，全实者少，即如以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也，然有气血本虚而血未得行者亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞无力流通而然。”根据妇女的生理、病理特点，考察患者体质之强弱、病邪之盛衰，在灵活运用辨证论治的基础上，对各种证型的痛经，以“不通则痛”为原则，重视调整肾－天癸－冲任－胞宫的阴阳、气血平衡，使内环境得到平衡。疼痛发作之时，应以治标为主，以调理气血、疏导血脉以止痛为法；关键还是在治本，调整脏腑功能，结合素体情况，辨证求因，同时在治本的基础上兼以治标，以祛除病因而调和气血。此外，注意生活调摄，饮食疗法也能起到较好的防止作用。痛经患者起居生活应有常度，不要临经之际强行冒风寒或涉水作业；应注意避免进食寒凉生冷或刺激性食物，以免经脉凝涩、血行受阻，经前宜活血祛瘀，经后宜补血养血；同时要保持情绪轻松，切勿精神紧张预先畏惧疼痛发生，加强心理治疗。

    临床上痛经的病因不同、治法各异，在正确辨治的同时，尚须把握好用药时机、综合分析、对证遣方用药，方能达到痊愈目的。