临床思考：由发热就诊者引发的非感染性疾病话题

导读

临床上，以发热就诊者不在少数。按其发病原因可大致分为感染性发热与非感染性发热两大类。本篇通过一个发热就诊案例，聊一聊诊断为非感染性疾病的相关话题。

发热病因众多，非感染病叙说。一起围观病例，且看病情波折。

图片来源:120rf

病例回顾

患者，男，2月12天。 

主诉：发热2天，皮疹1天。（其母代述）

现病史：患儿于2天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.3℃左右，偶有轻咳，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，鼻塞，时有口吐泡沫，呕吐1次，大便稀，无脓血，1天前出现全身散在红色皮疹，病后在外曾给予口服"小儿退热药（具体不详）"，体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，完善检查，门诊以 "急性上呼吸道感染，荨麻疹，脓毒血症"收入院。患儿自发病以来，精神不振，食欲差，小便正常。

既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。

个人史：患儿系第2胎第2产，足月顺产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病。

体检：T38.3℃ P118次／分 R 40次／分 Wt6.5Kg 男性患儿，发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，头面部、躯干及四肢可见淡红色粟粒状丘疹或融合成斑片状的斑疹，高起皮肤，压之褪色，未见脱屑及抓痕。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，张力不高，眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜稍充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气差，鼻翼无扇动。口唇干燥，无口角疱疹，口腔黏膜光滑，咽部充血，无疱疹、溃疡，增殖体无肥大，颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律118次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查：血常规+CRP+EV71IgM： WBC：7.50×10^9／L，L：30.00%，N：50.30%，PLT：263×10^9／L，Hb：117g/L；CRP:93.12mg/l,肠道病毒71型IgM抗体：阴性。

初步诊断：1.急性上呼吸道感染；3.皮疹原因

住院经过：入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、对症支持治疗，患者仍反复发热，夜间为著，体温在38.2-39.5°C之间，皮疹于入院第3日逐渐消退，无色素沉着或色素脱失斑，无脱屑，但体温仍不稳定，眼结膜充血不著，口唇干燥，无干裂、出血，心肺腹（-）。复查血常规+CRP：WBC：18.8×10^9／L，L：15.50%，N：62.50%，PLT：451×10^9／L，Hb：107g/L；CRP:87.65mg/l；降钙素原（PCT）:0.4ng/ml。肺炎支原体IgM抗体：（-）；尿、粪常规：（-）。继续原方案治疗，于入院第5天，患儿最高体温达37.7℃，无呕吐、 咳嗽，流涕，无嗜睡，大便略稀，无脓血，小便正常。查体：神志清楚，精神尚可，卡疤红，皮疹明显消退，口唇红润，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，无**潮红，双足可疑水肿。克氏征（－）、布氏征（－）。患儿病情不稳定，体温虽有所下降，但时有哭闹，家属要求转上级医院治疗。

后记

患者转市级医院，一周后，电话回访，诊断为川崎病。后按川崎病正规治疗，痊愈出院。

临床分析

患儿为小婴儿发病人群，病初以发热为主，无明显其他症状，发病次日出现皮疹，且呈现一过性特点，由于当时病史仅为2天来诊，查体除咽充血、咽结合膜轻度充血外，无其他特殊体征，但辅助检查血象不高，肠道病毒71型抗体阴性，但超敏C反应蛋白特高（93.12mg/l；正常参考值0.0-5mg/l）。按上感、脓毒血症积极抗感染治疗，患儿皮疹消退后，出现卡疤红，体温不退，期间复查血，血象增高，超敏C反应蛋白仍较高，提示抗生素治疗无效，似不支持诊断为上呼吸道感染，除非所选抗生素对感染病原体不敏感。患者已达5天，仍然有发热，此时提示诊断的线索仍然较少，需考虑其他原因存在，患儿病程中出现一过性皮疹、卡疤红及双足可疑水肿、血小板升高等现象，高度怀疑川崎病的可能性。

另外，败血症也可有类似表现，但本例未发现明显的原发性感染灶，且降钙素原不支持。

一过性皮疹，在儿科临床还见于幼儿急疹，但本例无热退疹出特点，而且病程上也不支持；小儿still病，即幼年型类风湿性关节炎（juvenilerheumatoidarthritis，JRA）可有发热、一过性皮疹表现，但无关节炎、淋巴结症状及肝脾肿大表现，暂不考虑。肠道病毒感染也可有类似表现，诊断川崎病之前，均需一 一排除。

讨论

川崎病是一种病因未明的血管炎综合症。以幼儿多发，临床特点为发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。典型发表者诊断并不困难，不全性川崎病则易于误诊误治。近几年来本病有增加发病的趋势，临床误诊较多，本症早期治疗效果较好。故应提高对于该病的认识。

有鉴于此，美国心脏病协会的专家曾提出过一项指导性规则，用来帮助临床医师诊断不完全性川崎病，即患儿不明原因发热>5 d，仅符合2或3条川崎病主要临床特征，应警惕不完全性川崎病可能。首先观察CRP和ESR变化：

①如果CRP≥30mg/L,ESR≥40 mm/h，再加上3项以上的其他实验室指标(如上述)符合川崎病特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做超声心动图检查，并给予IVIG治疗。

②如果其他实验室指标<3项符合，首先行超声心动图检查。超声心动图显示冠脉有病变则拟诊为不完全性川崎病，给予IVIG治疗。超声心动图未显示冠脉病变且仍发热，重复超声心动图检查。如果自行退热，则川崎病的可能性不大。如果实验室检查CRP <30m g/L,ES R<40m m/h，应临床密切观察，每天检测CRP变化。如果退热后指趾端出现典型脱皮，临床即拟诊为不完全性川崎病，应行超声心动图检查判断有无冠脉扩张。如果热退后无典型指趾端脱皮，则可排除川崎病。对那些不明原因发热5d以上，并伴有川崎病主要临床表现中任何一项的儿童，均需与川崎病进行鉴别诊断。

大剂量静脉注射丙种球蛋白（丙球）联合口服阿司匹林治疗是川崎病的早期标准治疗方案，目前，加大丙球剂量和辅助二段治疗方案是治疗丙球无反应川崎病人的重要手段。不少研究人员通过积极探索川崎病的发病机制，希望发现新的疾病治疗靶点或治疗方法。其中细胞因子如肿瘤坏死因子-ɑ(TNF-α)为川崎病的治疗提供了一个新的治疗方向。

小结

近年来，国内外专家均认识到，不完全川崎病(KD)的发生率逐年增加，占20％～30％，多发生于婴儿，早期易误诊为出疹性疾病，晚期因冠状动脉病变导致缺血性心脏病，常误诊为其他心脏病。通过本例的讨论，我们可得到以下有益的启示：

1.小婴儿川崎病(KD)可能临床症状、体征不典型，需提高对于该病的警惕性，对于发热不退达5天或5天以上者，要高度警惕。

2.对于原因不明的高C反应蛋白患儿，在排除感染因素后，要考虑血管炎性因素，考虑非典型性KD的可能性。

相关链接：非典型KD诊断的参考项目
(1)卡介苗(BCG)接种处再现红斑。
(2)血小板数显著增多。
 (3)C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)明显增高。
 (4)超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强。
(5)出现心脏杂音(二尖辦关闭不全或心包摩擦音)。
 (6)伴低白蛋白血症、低钠血症。

非感染病发烧，血管炎症干扰。抗生素难奏效，对因治疗方好。

参考文献
1.于永慧，庄建新，汪 翼,等.川崎病78 例临床特点分析.中国实用儿科杂志，2002，17 (4):368-369.
2.冯卫文，林娜 .川崎病早期诊断的研究进展.《右江医学杂志》2010，38（4）：483-485.
3.张清友，简佩君，杜军保.风湿热、心内膜炎及川崎病委员会,美国心脏病学会及美国儿科学会川崎病的诊断、治疗及长期随访指南介绍《实用儿科临床杂志》，2012,27（13）:1049-1056
4.胡亚美，江载芳，褚福堂，主编.实用儿科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2002.698-705.