II型糖尿病的中医基础为脾虚

导读2型糖尿病属中医“消渴”范畴，临床以口渴多饮、多食易饥、小便频数、或尿有甜味、形体消瘦为临床特征。历代医家多以“阴虚燥热”论之，治疗重于养阴清热。

2型糖尿病属中医“消渴”范畴，临床以口渴多饮、多食易饥、小便频数、或尿有甜味、形体消瘦为临床特征。历代医家多以“阴虚燥热”论之，治疗重于养阴清热。但是消渴病为什么燥热口渴，小便应少反频数？为什么多食却形体反瘦？而且现在消渴发病多与肥胖有关，“肥人多痰湿”，为什么痰湿盛之体反易患阴虚燥热之疾？

本文认为这些矛盾的现象主要是由于脾虚失运，清气不升所致，脾气亏虚可导致消渴病患者出现种种临床表现。

1.脾与消渴关系的理论沿革

中医学对消渴病的论述首见于《内经》。《灵枢.五变篇》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅，”既言五脏，脾当然在其中，《灵枢.本藏篇》说：“脾脆，则善病消瘅易伤”。《灵枢.邪气脏腑病形篇》说“脾脉微小为消瘅”。都是说脾虚与消渴的关系。《灵枢.奇病论篇》说：“脾瘅，……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。后世多重视“内热”，却忽视了“中满”乃是脾为肥甘化热所滞，失其健运之明证，是消渴发病的一大关键。且同文指出：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾……”，首次明确了消渴病形成与脾运水谷津液有关。《内经》论消瘅之治方：“治之以兰，除陈气也”。“兰”者佩兰之谓，有化湿醒脾之功。《金匮要略》消渴篇，以白虎加人参汤治疗渴而多饮者，后世奉为上消主方，方中以白虎汤清肺胃热与人参健脾益气生津相伍，茯苓渗脾湿助脾运，培补后天。金.刘完素《三消论》认为：“今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗损脾胃，本气虚乏，而难治也。”清.张志聪《侣山堂类辨?消渴论》认为：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而消渴者。……以燥脾之药治之，水液上升即不渴也。”清.张锡纯《医学衷中参西录》中治消渴方玉液汤重用黄芪，并谓黄芪能助脾气上升，还有散清达肺之用，而燥渴可愈。佐以滋阴之品，更具阳升阴应，云行雨施之妙，实即通过恢复脾转输水谷津液的正常功能，纠正饮食水谷精微在输布利用及代谢中的不平衡状态，使燥渴病态得以消除，可谓求本之治。已故名医施今墨^[1]治疗消渴病也以黄芪、淮山药、苍术、玄参为基本药物。吕靖中^[2]老中医多年来临床经验总结，认为脾胃功能异常是导致本病的根本，临床用药重益气健脾的原则。刘仕昌^[3]教授主张通过补脾养胃为主，滋养化源，往往得到满意的疗效。据统计，汉唐以来的消渴方300余首，其中配用治脾之药者达半数以上。现代药理研究已证实，许多治脾药物如人参、黄芪、淮山药、白术、苍术、茯苓、玉竹等具有降血糖疗消渴的作用^[4]，从而显示了从脾探索消渴病的有效治疗途径是大有希望的。聂秀香等^[5]从脾论治2型糖尿病104例临床研究发现自制益气健脾消糖宁口服液具有降糖、降脂、降低血液黏稠度、抗疲劳等作用，安全有效。朱章志等^[6]研究发现健脾益气中药能增加2型糖尿病大鼠肝细胞膜释放的抑制腺苷酸环化酶活力的胰岛素介体量，改善高胰岛素血症，提高胰岛素敏感性。

2.脾气虚弱是消渴病的重要病机

2.1 从临床表现分析“脾虚致消”抓住了脾虚的病机关键，就可以合理解释现在临床上2型糖尿病患者某些貌似矛盾的表现。脾气不足，失其散精之职，不能布津达肺，反水液下渗故表现为口干口渴而小便频数，多饮是饮水自救的表现。脾为气血生化之源，主肌肉，外合四肢，脾气亏虚则水谷不能化生精微以充养肌肉、肢体，故常见体重下降，倦怠乏力，多食善饥是食谷自救的表现。2型糖尿病患者多形体肥胖，体内多痰湿，更加重了脾运化的失常。脾虚化源不足，气血亏虚，心失所养，则心悸失眠；脾气亏虚，不能运化水谷，故食后腹胀；气虚推送无力，大肠传导失司，可致便秘；脾气下陷，清浊不分，混杂而下亦可致泄泻。脾虚日久，运化水液障碍，气血运行不畅，致痰湿、瘀血等病理产物形成，临床上表现为各种并发症：痰浊瘀血痹阻心脉，可致胸痹（冠心病等心血管病变）；湿郁内困，土壅木郁，郁而成火，肝阳易亢，阳化风动，炼液成痰，痰阻经络，血脉瘀滞，可出现半身不遂、言语蹇涩等症状的中风病（糖尿病脑病）；痰浊瘀血阻滞于四肢经络，而见四肢的疼痛、麻木、发凉（糖尿病周围神经病变）；若湿聚化热，湿热下注，使局部气血凝滞，筋脉不畅，化腐成疽，可酿成足患（糖尿病足）；气血不能上乘，目失所养，加上气血运行不畅，可成视物昏花等各种目疾（糖尿病性白内障、视网膜病变等）；脾虚日久，损及肾脏，先后天并损。脾虚不能运化，精微下注；肾气虚失于封藏，精微渗泄，从而出现蛋白尿。脾虚不能制水，肾虚则水无所主，导致水湿泛滥，发于肌肤而为水肿（糖尿病肾病）。从以上分析来看，从2型糖尿病发病到出现并发症，脾虚这一病机一直贯穿于疾病的整个始终，所以说脾气虚弱是2型糖尿病的重要病机。

综上所述，脾气虚弱是消渴的病机关键，而脾气的特点是升清，脾的升清功能是脾脏整体功能得以实现的基础和源泉，脾运化水谷和水液的功能也正是通过脾的升清功能来实现的。《素问?经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾气如果不能升清，水谷精微和水液就将滞留在体内，得不到输布，运化功能也就无从说起。而脾气功能减弱的中心环节就是《素问》所说的脾气散精功能的减弱，所以脾气不能升清正是2型糖尿病发病的基础。血中的葡萄糖主要是供给机体能量的，是饮食所化生的精微物质，可归属于《素问》所说的“精气”。所以血液中的葡萄糖含量增高，蓄积在血液之中不能输布于五脏六腑营养四肢，正是由于脾气不能升清，失于健运所致。日久精微物质壅遏不化，内生湿浊，阻遏血运，更使脾气升清运化受困，从而形成恶性循环，脾气更不能升清，导致消渴病病情的加重。

2.2 “三消之说”与“脾虚致消”的本质统一传统的三消之说，亦莫不关乎脾，现分论之。

1.上消，渴饮无度，饮已而燥热依然。明代张景岳在《景岳全书》中指出，“古云其病在肺，而不知心脾阳明之火，皆能熏炙而然”，当分实火水亏而治，并提出于清凉药中加升麻，以引清气上升而渴自止。诚以肺之津液全源于胃而由脾转输升达所至。脾之转输功能正常，则入胃之水源源而到，达肺之津续续而来，自然肺津可布而燥渴止。脾失健运，而饮水虽多无以达肺润燥平焚之用，多饮之水夹饮**微下注而为小便频数，尿味甜。所以临床所见上则燥渴如焚，下则水津外流的水津分布与代谢异常显然与脾有关。

2.中消，消谷善饥，脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，两者表里相合，同居脘腹中焦，燥润相济，升降有序，纳运配合，脾为胃运化水谷化生之精微,达于五脏六腑，四肢百骸，充养肌肤。若脾不能为胃行其津液，纵然消谷多食，四肢百骸亦不得禀水谷气，筋骨肌肉皆无以充养，而形体日渐消瘦，甚则肢体痿废不用。对此，张仲景《金匮要略》消渴病篇已有论述：“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。”故《丹溪心法》亦云：“热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉……”。3.下消之证，诸家责之于肾，然《灵枢·口问》明言：“中气不足，溲便为之变”，消渴者小便如膏如脂，均为甜味，甘者脾之本味，故《张氏医通》说：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾气下脱，为病最重。”消渴日久，病入下焦，亦多脾肾同病，先后天并损。可见，论消渴者，虽以肺胃肾而分上中下三焦，实皆与脾的病理变化有关。传统的“阴虚燥热”只反映了机体局部水津匮乏的现象，而没有反应造成这种现象的实质是脾气亏虚，水谷精微不布所致。所以脾虚是消渴病病机关键。张延群^[7]对2080例糖尿病患者进行症候学调查，结果发现气虚证出现率为88.75%，占诸症之首，且在血糖轻、中、重度增高3组中均出现频率最高，从流行病的角度表明气虚是消渴病的重要病机。临床上也有很多的2型糖尿病病人没有口渴、多饮、消瘦的症状，如果采用“阴虚燥热”立论，辨证施治就无从着手，但是从糖尿病具有糖的利用障碍、血糖偏高的本质出发，掌握消渴病脾气亏虚，水谷精微输布失常的关键病机，其辨证治疗也就抓住了关键。

3.从脾入手治疗消渴病

3.1 益气健脾，升举清阳是消渴病的重要治法消渴病中脾虚不能升清，因此要重视益气健脾，升举清阳的治法，顺应脾升清之性。名老中医关幼波^[8]治疗糖尿病的专方药有六味：生黄芪、仙灵脾、杭白芍、生甘草、乌梅、葛根。葛根味辛性凉，升发阳气，鼓舞胃气上行。仙灵脾辛温，补肾助阳，驱散风寒，亦具升散之功，协助葛根升散清阳。黄芪补益中气，升发清气，与仙灵脾互伍，更增强益气之功，以使升清力著。全方可达到升发清气，津液得以布散的功能。王生林等^[9]用升清降浊运脾汤治疗糖尿病109例，依据河南省卫生厅制定的《临床常见病诊断依据与疗效判定标准》，临床治愈25例，有效73例，无效11例，总有效率为89.91%。庞铁良等^[10]关于升清降糖方对2型糖尿病患者胰岛素抵抗影响的临床观察发现：升清降糖方能够提高2型糖尿病胰岛素敏感性，降低血糖，且疗效肯定，不良反应少。

3.2 温脾燥脾法亦可治疗消渴病既然脾虚是消渴病的一大病机，那么不同于滋阴清热，可用温脾燥脾法治疗脾虚消渴。清?张志聪著《侣山堂类辨》说：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者。人但知以凉润之药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒。诚观泄泻者必渴，此因水津不能上输而惟下泄故尔。以燥脾之药治之，水液上升，即不渴矣。故以凉润治渴，人皆知之，以燥热治渴，人所不知也。”清?陈修园也认为脾虚水津失运乃消渴产生之病机关键，并在《医学从众录》中记载了温脾燥脾法治疗消渴的病案。

脾气虚严重可导致脾阳虚，故消渴病后期以正虚为主，更宜以温运脾肾之阳为主，使正气回复，方能正复邪退，体弱多病、年过不惑之人尤需调养。助阳则阳生阴长，精血自充；戕阳则阴露阳殁，气乃消亡。糖尿病并发症也需贯彻健脾顾护阳气的原则。糖尿病合并周围神经病变，常出现四肢麻痹发凉或末端掣痛等，在辨证用药基础上，可选加桂枝、石菖蒲等温通经脉。糖尿病合并肾病，主要表现为蛋白尿、血尿、腰痛、浮肿等，乃脾虚及肾，下元不固所致，宜参芪真武汤。近代名医施今墨十分重视顾护脾胃之本，认为：“倘仅用苦寒、甘寒以折之，则中焦之结不开，故治糖尿病时欲求回津滋肝肾，水火升降阴阳协调，病可向愈。”周阳等^[11]在有效控制血糖的同时,运用中医温补脾肾、固精秘浊法组方治疗糖尿病肾病患者蛋白尿,确实具有降低尿蛋白,改善临床症状的功效。庄军等^[12]用温肾健脾汤治疗糖尿病腹泻40例，疗效明显优于西药，且无不良反应。

总而言之，脾虚失运，清气不升是2型糖尿病的病机关键，气的升降运动失常是核心所在。由于升清降浊互为因果，浊降有利于升清，有利于气机升降有序，因此通利六腑，使水湿、痰浊、瘀血诸邪得以祛除，更加有利于脾恢复升清功能，提高临床疗效。

参考文献
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