导读临床医生要时时以患者为中心，正确认识辅助检查在疾病诊断中的权重，化验信息对于诊断固然重要，但是，化验单之外的临床信息更不可忽视，对“不同寻常”的实验室检查结果要认真思考和排查影响因素，及时调整思路，以防落入误诊陷阱。在医疗实践中要用发展的眼光看问题，不断提高识别疾病变化的能力，以减少可避免的误诊。
查体：T39.2℃ P128次／分 R30次／分 BP未测 Wt15.0kg 患儿女性，发育中等，营养一般，神志清楚，精神不振。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。全身表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应灵敏。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物，听力正常。口腔黏膜光滑，未见疱疹及溃疡。咽部充血，扁桃体II°肿大，不规则，附有脓栓，悬雍垂居中。颈部对称，软，气管居中。胸廓对称，无畸形。两侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。两肺叩诊音清，呼吸音粗，无干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上。心界不大。心前区无震颤，心音有力，心律规整，HR128次／分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出。腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹水征(-)。肝脾未触及。肠鸣音正常。直肠**无异常。脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，未见杵状指(趾)。神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规+CRP+肠道病毒抗体：WBC:19.60×10^9/L N: 90.0% L7.20 % Hb:126g/L PLT343×10^9/L；CRP82.5mg/l；肠道病毒71型IgM抗体:阳性；尿常规：(-)。
初步诊断：1.化脓性扁桃体炎合并脓毒血症；2.肠道病毒感染（手足口病）？
临床思维太局限，似是而非诊断偏
住院经过：入院后给予输液、积极抗感染、退热等处理，患儿体温不规则，经用退热药物短期下降后复有回升，伴畏寒、寒颤，可见口角、手部抖动，神志清，精神不振，四肢凉，皮肤发花，出汗较少，其它查体同上，因治疗不佳，疑诊重症手足口病，转上一级医院进一步治疗。电话随访：上级医院排除了手足口病，最后诊断：化脓性扁桃体炎合并脓毒血症。
引申思考
本例由于干扰信息存在，让诊断偏离了方向，值得思考以下问题：
1.患者是一个病还是合并肠道病毒感染？能诊断为手足口病吗？
患儿来自手足口病流行区，此次就诊发现肠道病毒抗体阳性，但临床无相应的症状与体征；从发病时间来看，病程仅2天余，不考虑现症感染。应改为既往隐形性感染，不能诊断为手足口病。脓毒症最新定义被认为是宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，也就是说当机体对感染的反应损伤了自身组织和器官进而危及生命就称为脓毒症。根据以上提供的信息，患儿畏寒、寒颤，可见口角、手部抖动，神志清，精神不振，四肢凉，皮肤发花，出汗较少等表现是发热中毒症状和脓毒症表现，本例临床诊断为化脓性扁桃体炎合并脓毒症成立。
除抗感染外，还应针对脓毒症采取液体复苏、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，对症支持治疗等措施。
3.临床上如何正确评估化验室辅助检查结果？
化验结果是诊断疾病的重要依据，但并非唯一依据。诊断手足口时，临床化验不能取代详细询问病史和认真的体格检查。只有在掌握了患者的病史和体格检查的基础上，综合分析手足口化验结果，才能得到正确判断。
启示
本例提醒临床医生要时时以患者为中心，正确认识辅助检查在疾病诊断中的权重，化验信息对于诊断固然重要，但是，化验单之外的临床信息更不可忽视，对“不同寻常”的实验室检查结果要认真思考和排查影响因素，及时调整思路，以防落入误诊陷阱。在医疗实践中要用发展的眼光看问题，不断提高识别疾病变化的能力，以减少可避免的误诊。
参考文献
[1]国家卫健委.《手足口病诊疗指南(2018年版)》.国家卫生健康委员会官网，2018-05.
[2]黄伟.《第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识》解读.中国实用内科杂志，36（11）:959-962.
辅助检查，必须结合临床才有意义。如果脱离临床，如同空中楼阁，虚无缥缈。下面的病例如果一味按照辅助检查结果诊断，错莫大焉！
学龄前儿童，高热与咽痛，化验外信息，诊断仔细评。
病例回顾
高热咽痛很普通，初步诊断很轻松
患儿，女，3岁。学龄前儿童。
主诉：高热、咽痛2-3天。
现病史：于2-3天前无明显诱因出现发热，咽痛，体温最高达40.1°C，伴畏寒、寒颤，轻度咳嗽、痰少，无皮疹，无抽风发作，无呕吐与腹泻症状，病后到当地诊所就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予“洁霉素、利巴韦林”肌注，口服退热药物治疗，体温退而复升，为求进一步诊治于今日转来诊，完善检查，收住院治疗。发病以来，食欲差，精神不振，大小便无明显异常。夜间睡眠差。
既往史：既往有扁桃体炎史，当地有“手足口病”散发流行。无麻疹、百日咳、结核等传染病及其接触史，无药物过敏及外伤手术史，按程序预防接种。
个人史、家族史无特殊。
查体体征无出入，原来诊断不错误
查体：T39.2℃ P128次／分 R30次／分 BP未测 Wt15.0kg 患儿女性，发育中等，营养一般，神志清楚，精神不振。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。全身表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应灵敏。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物，听力正常。口腔黏膜光滑，未见疱疹及溃疡。咽部充血，扁桃体II°肿大，不规则，附有脓栓，悬雍垂居中。颈部对称，软，气管居中。胸廓对称，无畸形。两侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。两肺叩诊音清，呼吸音粗，无干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上。心界不大。心前区无震颤，心音有力，心律规整，HR128次／分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出。腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹水征(-)。肝脾未触及。肠鸣音正常。直肠**无异常。脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，未见杵状指(趾)。神经系统查体未见异常。
图片来源：123RF
辅助检查：血常规+CRP+肠道病毒抗体：WBC:19.60×10^9/L N: 90.0% L7.20 % Hb:126g/L PLT343×10^9/L；CRP82.5mg/l；肠道病毒71型IgM抗体:阳性；尿常规：(-)。
初步诊断：1.化脓性扁桃体炎合并脓毒血症；2.肠道病毒感染（手足口病）？
临床思维太局限，似是而非诊断偏
住院经过：入院后给予输液、积极抗感染、退热等处理，患儿体温不规则，经用退热药物短期下降后复有回升，伴畏寒、寒颤，可见口角、手部抖动，神志清，精神不振，四肢凉，皮肤发花，出汗较少，其它查体同上，因治疗不佳，疑诊重症手足口病，转上一级医院进一步治疗。电话随访：上级医院排除了手足口病，最后诊断：化脓性扁桃体炎合并脓毒血症。
引申思考
本例由于干扰信息存在，让诊断偏离了方向，值得思考以下问题：
1.患者是一个病还是合并肠道病毒感染？能诊断为手足口病吗？
患儿来自手足口病流行区，此次就诊发现肠道病毒抗体阳性，但临床无相应的症状与体征；从发病时间来看，病程仅2天余，不考虑现症感染。应改为既往隐形性感染，不能诊断为手足口病。脓毒症最新定义被认为是宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，也就是说当机体对感染的反应损伤了自身组织和器官进而危及生命就称为脓毒症。根据以上提供的信息，患儿畏寒、寒颤，可见口角、手部抖动，神志清，精神不振，四肢凉，皮肤发花，出汗较少等表现是发热中毒症状和脓毒症表现，本例临床诊断为化脓性扁桃体炎合并脓毒症成立。
图片来源：123RF
2.在治疗上除抗感染外，还要采取哪些有效措施？除抗感染外，还应针对脓毒症采取液体复苏、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，对症支持治疗等措施。
3.临床上如何正确评估化验室辅助检查结果？
化验结果是诊断疾病的重要依据，但并非唯一依据。诊断手足口时，临床化验不能取代详细询问病史和认真的体格检查。只有在掌握了患者的病史和体格检查的基础上，综合分析手足口化验结果，才能得到正确判断。
启示
本例提醒临床医生要时时以患者为中心，正确认识辅助检查在疾病诊断中的权重，化验信息对于诊断固然重要，但是，化验单之外的临床信息更不可忽视，对“不同寻常”的实验室检查结果要认真思考和排查影响因素，及时调整思路，以防落入误诊陷阱。在医疗实践中要用发展的眼光看问题，不断提高识别疾病变化的能力，以减少可避免的误诊。
参考文献
[1]国家卫健委.《手足口病诊疗指南(2018年版)》.国家卫生健康委员会官网，2018-05.
[2]黄伟.《第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识》解读.中国实用内科杂志，36（11）:959-962.
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