临床思考：当心糖尿病模糊了您的“心灵之窗”

导读糖尿病性白内障是糖尿病患者长期存在的高血糖，导致机体代谢紊乱，使人体眼球内的晶状体混浊而形成的。临床上把糖尿病性白内障分为真性糖尿病性白内障和糖尿病性老年性白内障两种。

糖尿病是一种内分泌障碍性疾病，可影响全身各器官。 糖尿病与眼睛的关系尤为密切，国外有人统计，15%-20%的盲人由糖尿病引起。随着我国老龄化趋势的不断增长，人们生活方式的不断改变，糖尿病发病率越来越高，而老年白内障合并糖尿病的发病率也随之呈逐年上高的趋势。应引起临床高度重视。
临床病例
患者，女，68岁，农民。
主诉：视物不清2月。
现病史：2月前无明显诱因地出现视物模糊不清，开始双眼视力逐渐下降，不伴发热、眼红痛、畏光、流泪，也无飞蚊感及闪光感，故未予以重视。病后，未用药，因双眼视力下降严重，仅能看见眼前东西晃动，伴飞蚊感及闪光感来诊。发病以来，食欲下降，对自己的疾病感到十分困惑与忧虑。夜间睡眠尚差，二便无异常。
既往史：高血压病8年，服药不规律，血压控制不佳。发现血糖高3年，服“二甲双胍”治疗，血糖不太稳定，空腹血糖在8-14mmol/L之间波动。否认眼部外伤及接触毒物史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无手术、输血史，无药物过敏史。
个人史：自幼务农。22岁结婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。已绝经多年，绝经后无**流血史。
家族史：父母已故，母亲有糖尿病史，弟弟、妹妹均患糖尿病史，家族成员中无传染病及家族性遗传病病史可稽。
入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸30次/分，血压150/100mmHg。发育正常，营养一般，慢性病容，神志清楚，表情忧虑，自动**，检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点，无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝脏。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。无颈静脉充盈。双侧胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩呈清音，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，心界左下扩大，心音低钝，心律82次/分，心律齐，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，未及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常。生理反射存，病理反射未引出。
眼科检查：视力：双眼HM/眼前。双眼眼睑无红肿及结节，结膜无充血，巩膜无黄染及充血，角膜透明，无角膜后沉着物，前房深度正常，房水光（—），虹膜纹理清晰，双眼瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，双眼晶体皮质部分混浊，玻璃体混浊明显，眼底看不进。
辅助检查：血常规：白细胞7.62X10^9/L，中性粒细胞比率64%，淋巴细胞比率33.9%，血红蛋白105g/L；随机血糖：14mmol/L；大便常规正常；尿常规：未收集到标本，暂缺；腹部B超：肝胆胰脾肾声像图无异常。心电图示窦性心律，左室肥厚劳损。
初步诊断：1.2型糖尿病合并双侧白内障（成熟期）；2.高血压病（2级，高危）；3.冠心病
进一步检查和处理： 完善检查，血糖谱检测了解血糖变化，建议在内分泌科医生的指导下控制血糖；检测肝肾功能、血离子,尿常规，心脏彩超,颅脑等了解全身情况，协助评估病情，指导治疗；行眼部B超了解玻璃体混浊程度及视网膜有无脱离。待全身情况允许，血糖指标符合手术要求时，行白内障超声乳化及人工晶体植入术。
讨论
糖尿病性白内障是糖尿病患者长期存在的高血糖，导致机体代谢紊乱，使人体眼球内的晶状体混浊而形成的。临床上把糖尿病性白内障分为真性糖尿病性白内障和糖尿病性老年性白内障两种。真性白内障多发生于30岁以下、病情严重的幼年型糖尿病患者。常于双眼发病，进展迅速，初时可见蝶形或放射状条纹混浊，之后发展迅速，晶状体可能在数日，甚至48小时完全成熟，很少超过几周，视力明显下降。这种白内障也可随着血糖的控制，全身状况的改善而缓慢或停止进行；老年糖尿病性白内障，多发生在45岁以上的糖尿病患者。可先单只眼发病，比老年性白内障发展迅速，比真性糖尿病白内障发展缓慢。糖尿病患者的老年性白内障与无糖尿病患者的老年性白内障的临床表现基本相同，没有明显区别，主要为缓慢进展的视物模糊和视力下降，但其发病的平均年龄较小，成熟得较快，且发病率明显升高，为非糖尿病患者的3～10倍 。
糖尿病并发白内障，主要是由于体内胰岛素缺乏或者体内某些酶(如半乳糖激酶)的活性降低，血糖浓度增高，导致眼内房水的渗透压增高，晶体纤维肿胀，进而断裂、崩解，最终晶体完全混浊。大量实验研究表明有多种学说是该病可能的发病机制[1]，即渗透压学说、蛋白质糖基化学说和氧化应用学说，长期以来，渗透压学说被广泛支持和认可。在高血糖情况下，葡萄糖进入晶体组织内，这就导致多元醇通路中的醛糖还原激活，葡萄糖在其作用下生成山梨醇。通常多元醇不能自由透过细胞膜，因此一旦在细胞内形成，若不能被迅速代谢则可能积聚到很高水平，导致细胞内高渗状态，外界水分渗入，引起晶体纤维水肿。渗透性水肿反过来又影响晶体膜的通透性，结果使正常情况下晶体中较其周围眼内液体中浓度高的物质如钾、氨基酸和肌醇流失，而钠、氯渗入，影响了细胞代谢，进一步加重晶体水肿。随着蛋白质合成减少，蛋白质分解、裂解及细胞结构的破坏，最后晶体皮质和核浑浊，导致白内障形成。
虽然糖尿病眼部病变并不引起死亡,但其往往预示着与生命有关的全身血管、神经系统和肾脏病变的严重程度[2]。应该引起临床医生的重视。糖尿病性白内障占致盲疾病中的首位。严重影响日常生活质量，甚至可产生心理性疾病，对于老年白内障患者，应尽早到专业医院进行检查，进一步筛查出是否糖尿病性白内障，从而及早诊断，科学治疗，争取早日复明!
随着医疗水平的不断提高，对于糖尿病患者已不再是手术治疗的禁忌症。糖尿病患者只要合理的控制好患者的血糖情况，使之血糖稳定在＜8.3mmol/L手术允许范围，合并高血压患者，血压控制良好或正常水平，就可安全行眼科白内障手术治疗。有人研究，采取小切口白内障囊外摘除[3]或超声雾化[4]联合人工晶状体植入术治疗，可有效提高治疗效率，值得临床推广应用。
参考文献
[1]王媛媛.糖尿病性白内障发病机制的研究进展.河北医药，2010,32（21）:3074-3075
[2]钟修梁.糖尿病与眼的关系.国外医学.眼科学分册，1980,6（3）:13
[3]唐丽萍，文海荣.老年白内障合并糖尿病患者的手术治疗分析.糖尿病新世界，2015,4:154
[4]周容仲.糖尿病患者白内障与老年性白内障手术疗效分析.海南医学，2013,24（12）:1820-1821