系统性硬化病（SSC）的治疗

虽然近年对SSc的治疗取得了一定的进展，但仍面临着诸多的困难，目前仍然没有单一的药物可以阻止SSc患者疾病进程，早期诊断、早期治疗是影响治疗效果和预后的关键。治疗的目的在于预防内脏受累，改善已经受累的内脏的损害，提高患者生存率。

目前的治疗方法：包括免疫调节治疗、抗纤维化治疗和针对受累脏器的特异性治疗。治疗的第一步是明确疾病亚型和阶段。疾病早期患者可进展更快，而晚期纤维化则趋于稳定。目前研究显示针对特定受累脏器的治疗，可一定程度上改善患者生活质量，即延长患者的生存时间。

一、雷诺现象和肢端溃疡

嘱病人勿抽烟，手足注意避冷保暖，以免引起血管痉挛。药物治疗方面以扩血管药物为主。二氢吡啶类钙离子拮抗剂如硝苯地平可减少雷诺现象发作的频率以及严重程度，指南建议作为SSc相关雷诺现象的一线治疗，推荐用法为20毫克/次每日三次。静脉注射伊洛前列素可用于治疗严重的雷诺现象和肢端溃疡。5型磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非、他达拉非及内皮素一1受体拮抗剂在临床上主要用于治疗SSc相关肺动脉高压。但近几年有研究显示，上述两种药物可提高患者肢端溃疡的愈合以及减少新发肢端溃疡的数量，在指南中均为A类推荐。


二、皮肤受累和肺间质病变

甲氨蝶呤可以改善早期弥漫性SSc的皮肤硬化，但未证实对皮肤病变晚期及其他脏器受累亦有效。故现仅被推荐用于治疗弥漫性SSc的早期皮肤症状，其他免疫抑制剂如青霉胺、松弛素、秋水仙碱、环孢素等由于缺乏证据、毒副作用等指南未做推荐。糖皮激素亦可用于治疗SSc皮肤病变的早期，但用量方面仍然存在争议，考虑到激素与SSc肾危象风险增加有关，故推荐小剂量(15毫克/d以下)，应用中到大剂量时需要密切监测肾功能。另外，指南提到有研究显示吗替麦考酚酯、口服环磷酰胺对皮肤病变亦有效，但由于研究规模小，循证医学证据不足，故未进行推荐。

糖皮激素可用于治疗肺间质性病变的炎症期，环磷酰胺有助于稳定SSc肺间质病变的病情，尤其是对于肺部病变持续进展的SSc患者。在指南中为A类推荐。另外，近几年上市的批准用于治疗特发性肺间质纤维化的药物吡非尼酮，基于其通过抑制成纤维细胞增殖和胶原合成减少细胞和组织纤维化的机理，在临床上也开始应用于结缔组织病相关肺间质纤维化的治疗中。目前对于其在SSc相关肺间质纤维化中的应用尚缺乏高质量循证医学数据支持，远期疗效仍有待进一步观察。

近20年，造血干细胞移植（HSCT）开始用于治疗重症自身免疫性疾病的患者，包括SSc两个大样本高质量RCT研究均提示应用HSCT治疗可改善患者皮肤受累及稳定肺功能。一个大样本RCT研究显示与CTX相比，应用造血干细胞移植可提高患者的无事件生存率。但指南中申明，考虑到高风险的质量相关副作用以及早期与治疗相关的死亡率，病人的筛选及医务人员的经验是影响造血干细胞移植治疗效果的关键因素，干细胞移植应被考虑作为高风险脏器衰竭的快速进展型的SSc患者的治疗方法。

三、肌肉和骨骼

肌肉骨骼受累是SSc患者致残的主要原因，部分患者可以合并炎症性肌病。对于病变早期的关节痛和肌痛即痛性腱鞘炎，可以用于非甾体抗炎药或短程小剂量激素，对于炎症性疾病可用**，每天6到8片，逐渐减量至维持量，每天2到3片效果不佳，只应可应用于静脉丙种球蛋白治疗。

四、肺动脉高压

目前临床上可通过扩张肺血管改善肺动脉高压的药物包括：内皮素受体拮抗剂、五型磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物、鸟苷酸环化酶激动剂。

联合用药：包括初始联合治疗及序贯联合治疗两种方式，联合治疗的目的在于充分发挥各个靶点药物的作用，达到改善患者症状，提高生活质量的目的。目前临床上常用的为PDE-5抑制剂和波生坦联合，国内外均有文献报道该方案的联合用药，临床获益优于单药治疗，但由于缺乏高质量大样本临床研究数据的支持，联合用药的方案指南中并未提及。另外需注意利奥西呱禁止与PDE-5抑制剂联用。

五、肾脏

硬皮病肾危象（SRC）是SSC严重的并发症。主要表现为进行性的高血压和/或快速进展的肾衰竭。有研究显示，一旦SRC诊断成立，应立即给予ACEI的药物治疗，可以改善患者的预后和生存率，在指南中亦推荐应用，但不推荐作为SSc患者常规预防肾危象的药物。在血压控制不佳的患者中，也可以联用钙通道阻滞剂、利尿剂、a受体阻滞剂等，将血压降至正常。进展至肾衰竭需行血液透析治疗或肾脏替代治疗。另外，对SRC患者进行肾组织活检，发现内皮素-1及其受体表达增加，故内皮素受体拮抗剂亦可能对SSc肾脏受累有效，相关研究尚在进行中。

六、胃肠道

在SSc患者中消化道受累的发生率仅次于皮肤，消化道的各个部位均可累及，以食管受累最常见，尚无药物可以阻止消化道病变进展，故目前以对症支持治疗为主。1.抑酸剂：质子泵抑制剂对胃食道反流病、食道溃疡和食道狭窄均有效,效果优于H2阻滞剂。2.促胃动力药:胃复安、多潘立酮可用于治疗SSc相关的功能性消化道动力失调如吞咽困难、胃食道反流病、饱腹感等。3.抗生素:尽管尽管尚缺乏大样本的研究，但有研究显示SSc患者存在小肠细菌过度生长引起胃胀气和腹泻症状，故专家建议间断或变换的应用抗生素，避免耐药。

七、中医疗法

国内有众多的文献探讨中医药治疗的疗效，包括中药、熏洗、针灸等。有文献报导，参麦开肺散可以改善肺纤维化患者的肺功能指标、血气分析指标等；活血祛瘀方熏洗可以改善弥漫性系统硬化症患者的皮肤硬化症状，提高生活质量；针灸结合拔罐、热敷、穴位注射等亦对患者有效。

八、新兴疗法

近年来，有众多报道认为生物制剂对于治疗SSc的安全性和有效性都是值得肯定的，如利妥昔单抗、妥珠单抗、TNF-a拮抗剂均可改善患者的关节症状，且有研究发现前两者亦可显著改善SSc患者的皮肤评分，血浆置换对皮肤、关节肌肉受累均有效，但由于部分研究仍为在研项目，仅为初步结论，或指南制定时所纳入的针对这些疗法的资料有限，指南并未对这些治疗方法进行推荐，但不推荐并不意味着无效，这些治疗方法仍需进一步研究证实。

预后与展望：

病人的预后，主要取决于内脏器官受累的程度，合并心、肺、肾病变者预后差，但随着近年来新型药物、新的治疗方案在SSc中的应用，虽然没有大规模随机对照研究数据做基础，但证据显示依靠这些治疗方案，SSc死亡率已较前明显下降，但也须认识到这些治疗方法还不够完善，仍需长期随访观察远期疗效，但相信随着研究的深入，SSc的治疗会越来越完善，进一步降低SSc患者的死亡率，提高患者的生存率及生活质量。