病例思考:青年慢性腹泻病因探讨

内科 普通内科 2018-12-09 23:20  浏览 :1484
导读腹泻是一种常见症状,常被认为是由肠炎、消化不良等引起,很少引起重视。肝病患者服药后腹泻症状不缓解时,需警惕肝源性腹泻。

腹泻是一种常见症状,常被认为是由肠炎、消化不良等引起,很少引起重视。肝病患者服药后腹泻症状不缓解时,需警惕肝源性腹泻。

一、临床资料

一般资料:患者,男,32岁,农民。

主诉:腹痛、腹泻20余天。

现病史:患者于20余天前无明显诱因出现腹泻,大便为稀水样便或黄色稀便,不成形,一日数次。无发热、无下坠感。伴腹部疼痛不适。病后在当地诊断为“急性胃肠炎”,用中西药物治疗(具体不详)。病情迁延不愈。为求进一步诊治,来诊收住院进一步观察与治疗。发病以来,食欲尚可,小便少,夜间睡眠可,体重减轻约5斤。

既往史:既往体键。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术外伤史及药物过敏史。

个人史:有吸烟、饮酒史10年。每天吸烟约1包,饮酒约半斤。

家族史:无特殊。

查体:T36.5°C,P80bpm,R22bpm,BP110/70mmHg。身长170cm,体重:55kg。成年男性,发育正常,营养一般。自动体位,查体合作,全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常,五官端正,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,无巨舌,咽无充血,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,肝颈静脉回流征(-),甲状腺无肿大。两侧肺呼吸音清,无干湿性罗音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,无胃肠型,全腹无压痛,未触及包块,肝右肋下2cm,无触痛,脾未触及,肝区轻度叩痛,双肾区无叩击痛。肠鸣音活跃。肛门及外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,各关节无红肿,活动无障碍,无杵状指(趾)。神经系统查体未发现异常。

辅助检查:血常规大致正常,粪常规:WBC少许,脓球+,潜血(+),余无异常;尿常规(-)心电图:窦性心律。

二、临床分析

病例特点:

①青年男性,隐性亚急性起病;②以“腹痛、腹泻”为主要症状,查体发现肝大为主要体征;③既往无肝病史,有吸烟、饮酒史10年;④查体未见黄疸,肝大且肝区轻叩痛;⑤辅助检查:血常规大致正常,粪常规:WBC少许,脓球+,潜血(+),余无异常;尿常规(-);心电图:窦性心律。其它检查有待完善。

根据上述特点,该例患者需考虑以下疾病:

1.肝源性疾病合并肠道症状:①酒精性肝炎:本例饮酒史10年,饮酒约半斤。查体有肝大、肝区轻叩痛表现;需查肝功、腹部肝胆胰脾彩超等协助诊断;②病毒性肝炎:可有本例类似表现,但病毒性肝炎多有厌食、纳差、黄疸等表现,病毒肝炎标志物有助于诊断;③阿米巴肝脓肿:可有腹泻、腹痛、肝大等表现;多数病人起病较缓慢,病程较长,此期间主要表现为发热、肝区疼痛、肝脏肿大等。本例无发热表现,大便常规WBC少许,脓球+,潜血(+),似未见阿米巴滋养体。本例可能性不大,必要时可重复查大便常规,并注意检查阿米巴滋养体,进一步排除之;④肝癌:可有本例类似表现,尽管患者无黄疸,腹痛不剧烈,但是,患者腹泻经积极治疗无缓解,短期内有体重下降之表现,虽然体重下降不明显,可以腹泻解释,但肝癌的诊断不能完全除外,需进一步检查。

2.肠源性疾病合并肝脏损害:最常见于溃疡性结肠炎合并肝损害:溃疡性结肠炎是一种炎症性肠病,病变主要累及结肠粘膜及粘膜下层,其首先侵犯远端结肠(直肠、乙状结肠),而后渐向近端蔓延,可波及左半结肠、全结肠,乃至回肠末端。其肝胆病变发生率为3%~25%,血清ALT、ALP、胆红素可升高,伴脂肪肝、慢性肝炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎等。本来有腹痛、腹泻不缓解,应想到是否存在这种情况的可能性。必要时可查肠镜、血清ALT、ALP、胆红素检测、肝胆系彩超或CT,协助诊断;

3.全身系统疾病:血液系统、甲减或甲亢合并肝损害时,也可有类似表现。但常有原发病的症状与体征,本例缺乏原发病的症状与体征,可能性不大。可进一步检查排除之。

三、后记

本例入院后进一步完善检查,腹部彩超提示肝内多发性占位病变,考虑肝癌可能性大;肝炎标志物中HBsAg(+),余(-);肝肾功无异常;AFP>400ug/dl.

最后诊断:原发性肝癌;肝源性腹泻;乙肝病毒携带者。

四、讨论

本例以腹泻迁延不愈为主要症状。入院后进一步证实患者腹泻与肝病有关,故可称之为“肝源性腹泻”。其产生的原因有:

①消化不良:患肝病时肝功能低下,胆汁生成减少,胆盐缺乏,影响了脂肪的乳化和吸收。

②吸收障碍:肠粘膜淤血水肿或缺血缺氧而糜烂,妨碍营养物质的消化吸收,使肠腔内容物增多,渗透压增高,促使粪便变得溏薄。

③细菌繁殖:抵抗力降低,易引起菌群失调或细菌分泌毒素,从而影响脂肪和食物的吸收。

④肠蠕动过快:迷走神经兴奋性增强,使肠蠕动加速,食物排泄过快。

肝源性腹泻的发病机制是多方面的,肝源性腹泻治疗的关键是原发肝病的治疗[1]。

本例提示对于腹泻症状,临床治疗无效时,且不可掉以轻心,需积极寻找腹泻病因,及时调整诊断与治疗,防止误诊误治。

参考文献

[1]丁光伟.肝源性腹泻110例诊治分析.中国医药指南,2012,29: 135-135

anne医生 儿科-儿科综合|副主任医师
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