病例思考：青年慢性腹泻病因探讨

腹泻是一种常见症状，常被认为是由肠炎、消化不良等引起，很少引起重视。肝病患者服药后腹泻症状不缓解时，需警惕***性腹泻。

一、临床资料

一般资料：患者，男，32岁，农民。

主诉：腹痛、腹泻20余天。

现病史：患者于20余天前无明显诱因出现腹泻，大便为稀水样便或黄色稀便，不成形，一日数次。无发热、无下坠感。伴腹部疼痛不适。病后在当地诊断为“急性胃肠炎”，用中西药物治疗（具体不详）。病情迁延不愈。为求进一步诊治，来诊收住院进一步观察与治疗。发病以来，食欲尚可，小便少，夜间睡眠可，体重减轻约5斤。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术外伤史及药物过敏史。

个人史：有吸烟、饮酒史10年。每天吸烟约1包，饮酒约半斤。

家族史：无特殊。

查体：T36.5°C，P80bpm，R22bpm，BP110/70mmHg。身长170cm，体重：55kg。成年男性，发育正常，营养一般。自动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，无巨舌，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大。两侧肺呼吸音清，无干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝右肋下2cm，无触痛，脾未触及，肝区轻度叩痛，双肾区无叩击痛。肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。

辅助检查：血常规大致正常，粪常规：WBC少许，脓球+，潜血（+），余无异常；尿常规（-）心电图：窦性心律。

二、临床分析

病例特点：

①青年男性，隐性亚急性起病；②以“腹痛、腹泻”为主要症状，查体发现肝大为主要体征；③既往无肝病史，有吸烟、饮酒史10年；④查体未见黄疸，肝大且肝区轻叩痛；⑤辅助检查：血常规大致正常，粪常规：WBC少许，脓球+，潜血（+），余无异常；尿常规（-）；心电图：窦性心律。其它检查有待完善。

根据上述特点，该例患者需考虑以下疾病：

1.***性疾病合并肠道症状：①酒精性肝炎：本例饮酒史10年，饮酒约半斤。查体有肝大、肝区轻叩痛表现；需查肝功、腹部肝胆胰脾彩超等协助诊断；②病毒性肝炎：可有本例类似表现，但病毒性肝炎多有厌食、纳差、黄疸等表现，病毒肝炎标志物有助于诊断；③阿米巴肝脓肿：可有腹泻、腹痛、肝大等表现；多数病人起病较缓慢，病程较长，此期间主要表现为发热、肝区疼痛、肝脏肿大等。本例无发热表现，大便常规WBC少许，脓球+，潜血（+），似未见阿米巴滋养体。本例可能性不大，必要时可重复查大便常规，并注意检查阿米巴滋养体，进一步排除之；④肝癌：可有本例类似表现，尽管患者无黄疸，腹痛不剧烈，但是，患者腹泻经积极治疗无缓解，短期内有体重下降之表现，虽然体重下降不明显，可以腹泻解释，但肝癌的诊断不能完全除外，需进一步检查。

2.肠源性疾病合并肝脏损害：最常见于溃疡性结肠炎合并肝损害：溃疡性结肠炎是一种炎症性肠病，病变主要累及结肠粘膜及粘膜下层，其首先侵犯远端结肠(直肠、乙状结肠)，而后渐向近端蔓延，可波及左半结肠、全结肠，乃至回肠末端。其肝胆病变发生率为3%~25%，血清ALT、ALP、胆红素可升高，伴脂肪肝、慢性肝炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎等。本来有腹痛、腹泻不缓解，应想到是否存在这种情况的可能性。必要时可查肠镜、血清ALT、ALP、胆红素检测、肝胆系彩超或CT,协助诊断；

3.全身系统疾病：血液系统、甲减或甲亢合并肝损害时，也可有类似表现。但常有原发病的症状与体征，本例缺乏原发病的症状与体征，可能性不大。可进一步检查排除之。

三、后记

本例入院后进一步完善检查,腹部彩超提示肝内多发性占位病变，考虑肝癌可能性大；肝炎标志物中HBsAg（+），余（-）；肝肾功无异常；AFP＞400ug/dl.

最后诊断：原发性肝癌；***性腹泻；乙肝病毒携带者。

四、讨论

本例以腹泻迁延不愈为主要症状。入院后进一步证实患者腹泻与肝病有关，故可称之为“***性腹泻”。其产生的原因有：

①消化不良：患肝病时肝功能低下，胆汁生成减少，胆盐缺乏，影响了脂肪的乳化和吸收。

②吸收障碍：肠粘膜淤血水肿或缺血缺氧而糜烂，妨碍营养物质的消化吸收，使肠腔内容物增多，渗透压增高，促使粪便变得溏薄。

③细菌繁殖：抵抗力降低，易引起菌群失调或细菌分泌毒素，从而影响脂肪和食物的吸收。

④肠蠕动过快：迷走神经兴奋性增强，使肠蠕动加速，食物排泄过快。

***性腹泻的发病机制是多方面的,***性腹泻治疗的关键是原发肝病的治疗[1]。

本例提示对于腹泻症状，临床治疗无效时，且不可掉以轻心，需积极寻找腹泻病因，及时调整诊断与治疗，防止误诊误治。

参考文献

[1]丁光伟.***性腹泻110例诊治分析.中国医药指南,2012,29: 135-135