经皮肝穿治疗隐源性肝脓肿

外科 肝胆外科 2019-01-14 15:40  浏览 :1865
导读经皮肝穿治疗隐源性肝脓肿适用于直径小于5cm的脓肿,尤其高龄、体弱不能耐受手术的病人,如果超过5cm,需要置管引流。经皮肝穿简单易行,不需要特殊器械,操作安全。

由不明原因引起的肝脓肿,称隐源性肝脓肿,可能肝内原有隐匿性病变,当机体抵抗力减弱时,病原菌在肝内繁殖,发生肝脓肿。治疗主要是大量应用抗菌药物,脓肿形成后手术治疗,但是年老体弱、全般情况不佳病人不能耐受手术,大量应用抗菌药物,可能引起严重的肝肾功能损害,治疗比较棘手,经皮肝穿治疗直径小于5cm隐源性肝脓肿,效果满意,浅谈如下。

经皮肝穿治疗隐源性肝脓肿

图片来源:123RF


隐源性肝脓肿常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、厌氧链球菌、类杆菌属等,多见于老年人,及糖尿病、低蛋白血症、恶性肿瘤等机体抵抗力下降的病人。

隐源性肝脓肿患者的临床表现为:发热,呈弛张热型,多为低热,很少表现为寒战、高热,肝区持续性闷胀性疼痛,少数病人表现持续性锐痛,可向右肩背部放射,随深呼吸及体位移动而加剧,患者拒绝深呼吸,可伴有恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力,部分病人可出现黄疸。位于右叶脓肿表现为肝脏肿大,于肋缘下或者剑突下可及肿大的肝脏,位于左叶脓肿,剑突下可及肿大的肝脏,可以在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛,如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸,穿破至腹腔发生腹膜炎。

诊断:隐源性肝脓肿病因不明,根据

1.弛张热,肝区持续性闷胀性疼痛,随深呼吸及体位移动而加剧;

2.于肋缘下或者剑突下可及肿大的肝脏,肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛;

3.实验室检查白细胞计数增高,可有核左移,部分病人合并贫血,肝脏B超可以明确脓肿的部位和大小,胸正位片发现右侧脓肿可导致膈肌膨升,反应性胸膜炎或者胸腔积液,肝脏CT检查见单个或多个圆形、界限清楚、密度不均的低密度区,内可见气泡,增强扫描脓腔密度无变化,腔壁有密度不规则增高的强化,出现“环月征”或“日晕征”;

4.经皮肝穿刺抽出脓液确诊。


鉴别诊断:包括阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿,阿米巴肝脓肿继发阿米巴痢疾,且脓肿大多数为单发,多见于肝右叶,起病缓慢,病程较长,血清学阿米巴抗体检测阳性,抗阿米巴治疗有效。细菌性肝脓肿继发于胆道感染或其他化脓性疾病,起病急骤,全身中毒症状重,血液细菌培养可阳性,脓肿较小,常常多发。

治疗方法:早期诊断,积极治疗,给予充分营养,纠正水电解质及酸碱平衡,大剂量应用广谱抗生素,或者根据血培养结果选择。脓肿形成后,B超引导下经皮肝穿刺。术前常规检查血常规、血型、凝血功能及心电图,术前6小时禁食水,穿刺前应用抗凝血药物的术前停用,合并哮喘的患者应用平喘药物,待缓解后进行,咳嗽患者应用中枢性镇咳药,嘱患者穿刺过程中平静呼吸,避免咳嗽、说话,如有不适,手势表达,常规阿托品注射液0.5毫克,苯巴比妥钠注射液0.2术前30分肌注,患者平卧位,肝区垫高,B超定位,选择脓腔与腹壁最接近处,与肝脏之间没有肠管,避开胆囊,大血管,胆总管和膈肌,局部碘酒、酒精消毒,2%盐酸利多卡因局部麻醉,嘱患者深吸气后屏气,穿刺针进针,尽量选择垂直或者水平方向,避免划伤肝脏,穿刺成功,固定穿刺针,慢慢抽吸脓液,直至不能抽吸为止,可应用少量0.9%氯化钠注射液反复冲洗,注意注入压力、抽吸压力要小,直到清澈为止。术中如需调整穿刺针方向,不能在肝脏表面进行,穿刺成功后,退出穿刺针,局部无菌敷料覆盖。术后绝对卧床8小时,严密观察生命体征变化,观察有无出血及邻近脏器损伤,一周内禁止剧烈活动,避免咳嗽、便秘。

禁忌症:禁用于神志不清的患者,不能配合的小儿,凝血功能障碍及严重体质衰弱不能耐受者,禁用于阻塞性黄疸、大量腹水及女性经期的患者。

总结:经皮肝穿治疗隐源性肝脓肿适用于直径小于5cm的脓肿,尤其高龄、体弱不能耐受手术的病人,如果超过5cm,需要置管引流。经皮肝穿简单易行,不需要特殊器械,操作安全。



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阚文军 外科-普通外科|主任医师
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