微创技术治疗重症急性胰腺炎的研究进展

导读循证医学证据是SAP诊治理性决策的依据，建立在此基础上的规范指南是临床诊治的标尺。创伤递进式治疗ASP策略，有待今后大量循证医学证据和形成国内专家共识。

急性胰腺炎（AP）是临床上常见的急腹症,重症患者占急性胰腺炎的15%~20%，病死率高达30%,感染并发症被认为是导致其死亡的重要因素。近20年的深入研究，重症急性胰腺炎(SAP)的诊治取得了重要突破。在深入认识SAP发生发展机制的基础上，现已形成重症监护、器官功能保护与替代、容量复苏、序贯营养支持及坏死病灶外科处理的科学综合治疗体系_[1]。由于微创外科的发展，创伤递进式治疗已成为治疗SAP的崭新模式_[2]。兹复习文献，就微创技术治疗重症急性胰腺炎的研究进展作一综述。

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一、SAP及其相关概念

1992年美国亚特兰大会议将急性胰腺炎(AP)分为轻型急性胰腺炎(MAP)和SAP。AP重症标准包括器官功能不全(尤其是休克、肺功能不全、肾功能不全)和(或)局部并发症(尤其是胰腺坏死，也包括脓肿、假性囊肿);入院后48 h 内的早期重症预测因子包括Ranson指标和APACHE Ⅱ评分。我国2006年发布的SAP临床指南沿用了该诊断规范_[1]。按是否合并器官功能不全将SAP分为Ⅰ级和Ⅱ级，还就暴发性急性胰腺炎(FAP)和腹腔间隔室综合症(ACS)的早期识别与处理作了明确的说明。将72 h内经有效液体复苏而器官功能损害仍持续进展的SAP定义为FAP。将SAP患者合并有腹腔内压力增高，如腹腔压力≥25 cm H₂O(1cmH₂O=0.098 kPa)，引发器官功能不全，则界定为ACS。ACS是一种特殊并发症,因病情复杂凶险,处理棘手,死亡率高达 66.7%。

二、SAP局部并发症的新认识及其归类

了解SAP局部并发症和区分各类型液体的意义在于指导临床创伤递进式治疗方案的实施和个体化治疗。我国指南沿用了亚特兰大SAP局部并发症的定义，如急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死、急性胰腺假性囊肿、胰腺脓肿。将出血、脂肪和(或)组织坏死脂肪归为非液体的聚集；根具有无坏死，将病程4周以内的急性液体分为急性坏死性液体聚集和急性胰周液体聚集；4周后持续存在的急性胰周液体聚集一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿，急性坏死性液体聚集被囊壁包裹则称为包裹性坏死_[1]。

三、微创手术时机选择

微创手术的选择着重在手术时机，而决定手术时机又与SAP的病理生理认识及其病程密不可分。SAP病程早期，胰外器官损害的严重性及其在临床治疗中的重要性远远超出胰腺病变本身。全身炎症反应综合征(SIRS)导致全身毛细血管渗漏(SCL)，造成机体严重的液体分布异常和容量复苏过程中的液体正平衡即液体扣押现象，成为SAP早期基础治疗的重点_[1]。近年来强调早期渗液及早引流等手段可被看作微创手术的雏形，这些措施可以避免渗液聚集于体内，待渗液减少即刻拔除引流管减少感染几率。随着病程的进展，合适时机选择手术，特别是微创手术则成为临床研究的重点和热点。因为微创手术治疗SAP对于机体创伤小、干扰小、冲洗引流可靠，临床医生在可能的情况下，优先考虑微创手术方案成为今后发展的必然趋势。

四、创伤递进式治疗策略

近年来，创伤递进式治疗已成为治疗SAP的崭新模式。这种方式将“微创原则”与“损伤控制”理念应用于SAP的治疗之中，根据其发病规律及病理生理学特征，采用分布序贯清创处理，取得了良好效果_[2-5]。创伤递进式治疗理念一经提出便得到大多数学者的推荐和认同。张鹏_[6]回顾性分析42例临床资料初步认为微创手术治疗SAP创伤小,恢复快,术后并发症少,住院时间短,费用低,值得临床推广。值得注意的是，微创手术时机、适应症的选择与传统开腹手术有所不同_[3]。对有手术指征的SAP患者,推荐采用创伤递进式治疗策略,先行经皮穿刺引流或内镜技术缓解急性感染症状,对效果不佳者可再行坏死组织清除术,提倡视频辅助、经皮肾镜、腹腔镜等微创术式,可减少危重患者外科干预后的创伤和相关并发症,使SAP的疗效有很大提高，但对于SAP的规范化治疗仍有较大争议_[5]。有系统性回顾性研究结果显示：SAP早期并发ACS患者经皮穿刺置管引流后进一步需行外科减压的比例高达73%_[7]。笔者复习国内不少文献资料，尽管报道均认为应用微创手术比较安全，但缺乏高质量的RCT及多中心、大样本的科学研究。循证医学证据是SAP诊治理性决策的依据，建立在此基础上的规范指南是临床诊治的标尺。创伤递进式治疗ASP策略，有待今后大量循证医学证据和形成国内专家共识。

参考文献

[1]王春友，赵玉沛.重症急性胰腺炎诊治进展及国内外指南解读.中华外科杂志，2013,51（3）:198-200

[2]杨文博，李乐，孙备.急性胰腺炎微创治疗的研究进展.中华肝胆外科杂志，2018,24（12）:862-864

[3]蔡小勇，卢榜裕，陆文奇，等.重症急性胰腺炎的腹腔镜治疗手术时机及手术方式探讨.中国内镜杂志，2006,12（3）:228-230

[4]熊勇，王何斌，刘德钦，等.围胰腺区域分步微创治疗重症急性胰腺炎的疗效及预后分析.临床肝胆病杂志，2016,32（3）:533-536

[5]杨尹默，田晓东.微创技术在重症急性胰腺炎外科治疗中的应用——争议与共识.中华普外科手术学杂志（电子版），2017，（4）:271-274

[6]张鹏.微创手术治疗重症急性胰腺炎的疗效分析.中国医药指南，2018（4）:92-93

[7]孙备，翼亮.重症急性胰腺炎外科干预应重视的问题.中华消化外科杂志，2017，16（10）：987-990