这个案例,教会了我在异物取出术中如何避免严重并发症的发生

内科 消化内科 2020-05-22 15:35  浏览 :2675
导读上消化道异物的取出术过程中,我们要注意哪些,才能避免严重的并发症的产生?

作为一名消化科医生,夜班总是会遇到吃下各种各样东西的人前来取异物,比如鱼刺、硬币、纽扣、别针、小刀、筷子、打火机、电池等,种类各异。

记得一次普通的夜班,急诊入院一个老年女性,以“误吞‘鱼刺’6小时余”入院。患者不慎吃了一口带鱼刺的鱼肉后,随即出现进食干饭、米粉等粗硬食物时胸骨后有异物感,遂急诊我院,考虑是有“食管异物”可能,查体:体温:36.6℃,脉搏:68次/分,呼吸:20次/分,血压:142/94mmHg。神志清楚,精神疲乏,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,律齐。腹平软,无压痛、反跳痛,肠鸣音4次/分。患者心电图无明显异常,禁水禁食时间达到6个小时,与患者及家属沟通谈话后,拟急诊行全麻下胃镜检查+备行食管异物取出。

为了提高内镜下视野清晰度和提高取出成功率,减少粘膜擦伤,戴透明帽进镜,距门齿约为25cm见针刺状鱼骨头异物存留(图1)


内镜下食管异物图1

异物两端分别刺入食管左前壁和右后壁,充气后见少量渗血,予异物钳夹取异物一端,将异物调整成长轴与食管平行后,随内镜缓慢退出。再次进镜见食管壁两处损伤,少量渗血(图2、3)


鱼刺取出后食管左前壁图2


鱼刺取出后食管右后壁图3

未见明显脓液和气体溢出,不能完全排除食管穿孔。鱼骨头取出后有血迹残留(图4)


被取出食管异物3CM左右的鱼刺图4

内镜诊断:1.食管异物(鱼骨头)内镜下异物取出术,2.食管穿孔待排。

术后返回病房予禁食、头孢噻肟抗感染、白眉蛇毒血凝酶止血、补液和营养支持治疗,严密观察患者状态,无明显出血、穿孔表现,3天后进食流质无明显不适予办理出院。

异物对人体的影响主要取决于异物的形状、大小、质地和滞留部位,小而光滑的异物可顺利通过消化管道,不引起症状,对消化道无损害。较大而尖硬的异物可引起消化道梗阻、黏膜损伤、出血、穿孔及在此基础上发生的纵隔炎、腹膜炎。

而最为凶险的,就是我们本次分享的病例,卡在食管内异物,病人一般都有持续性异物感或疼痛,吞咽时加重,尖硬异物损伤食管可出现颈部或胸骨后剧烈疼痛,梗阻部位黏膜糜烂、出血、形成溃疡。如果不幸异物卡在了食管中段主动脉搏动处,较大尖硬异物穿破食管壁刺入主动脉可发生致命性大出血。所以,在内镜取异物的过程中,需要瞻前顾后,避免严重并发症的发生。

那么,总结一下上消化道异物的取出过程,我们需要注意些什么呢?

1、观察并寻找异物:通过胃镜进入食管时应尽量缓慢,因为进镜过快可能会加重异物对食管的损伤。胃镜进入胃内,首先需要耐心的观察,有时患者胃内有大量食物,异物相对较小,需要医生在食物堆里仔细弄找,可先向胃内注气,撑开胃腔便于寻找;也可通过活检孔道向食物堆里喷射水,冲开食物再寻找。看到异物后,不要急于试着探取,应先观察异物是否已损伤了黏膜,考虑使用什么工具来夹取异物,把步骤想清楚,再进行下一步。

2、理顺异物方向:长条形的异物需要注意其方向性,比较理想的方向是异物的长轴与胃(或食管)的长轴平行。观察异物的两头,选择相对方便的一头,慢慢拔出,并离开黏膜壁,同时向腔道内充气,便于异物拔出。

3、破碎异物:有些异物(如胃结石、食物团块、毛发团块等)需要先进行破碎,然后让其自行排出。破碎异物时可使用活检钳、剪刀、圈套器等工具松解和破碎异物。破碎胃结石有时很不容易,因为胃结石的结构般比较紧,需要反复操作。可以尝试在结石中打一孔,从中间一点一点挖,这样结石才容易被控制住,不打滑。分次破碎后分次取出,也可试用高频电击碎石仪电击,或用破碎胆管结石的粉碎器破碎结石。

4、抓持异物:抓持异物往往是操作过程中比较困难的。异物边缘光滑,加上黏滑的胃液,给抓持带来难度。如果是长条形异物,抓持一般比较容易,用圈套器套住一头即可拔出,注意不要套在中间,尽可能套在接近头端,这样异物不容易卡住。如果是细小的长条形异物,只要用活检钳钳持即可。如果是不太大的圆钝形异物,可用爪钳、网篮。

5、而对于难取的异物及有风险的异物,我们建议:

①将锋利异物的边缘与黏膜隔离:用胃镜外套管、自制的内镜前端保护套(如透明帽)包裹锋利异物。

②尽可能使管腔扩大:充气使管腔扩张时向外牵拉异物,不易损伤管腔。为便于操作,也可将嵌顿于食管下段的异物小心地推向胃内,以方便钳取。

③尽量缩小异物横径:可用胆道碎石器将异物断成若干部分。

6、将长条形异物拉出食管时,应让助手将患者的头后仰,颈部尽可能拉直,否则异物容易卡在咽喉部。已有嵌顿的异物,是否能摘除,应首先排除穿透伤及大的动脉,其次排除急性穿孔后,方可进行操作,仔细观察试取,切不可贸然夹取。有时异物卡在咽喉部拉不出来,可请耳鼻喉科医师用硬式食管镜及硬式钳帮助取出。异物成功取出以后,最好再进入胃内观察一次,观察有无出血、损伤等,观察有否遗漏了其他疾病。最后将胃内所注的空气抽出,减轻胃胀等不适。

总之,上消化道异物是一名消化科医生的必备本领,需要胆大心细,事先做好评估,过程中根据实际情况灵活采取策略,事后严密观察是否出现术后并发症,保证异物取出顺利。



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林楠 内科-消化内科|主治医师
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