脊髓亚急性联合变性

内科 神经内科 2022-05-09 09:30  浏览 :8165
导读

患者四肢乏力麻木进行性加重,伴深感觉障碍及舌痛,在我院一经确诊,立即给予足量、足疗程甲钴胺针剂、维生素B1针剂肌注,另口服补充叶酸、维生素B6;治疗2月后随访,患者肢体乏力麻木症状及深感觉障碍明显好转,舌痛消失。

脊髓亚急性联合变性是因体内钴铵素(维生素B12)含量不足引起的中枢及外周神经系统变性的疾病。钴铵素的缺乏原因很多,其可发生在钴铵素的摄入、吸收、结合、转运、代谢中的任何一个环节。疾病多累及脊髓侧索、后索及周围神经,常表现为四肢麻木、乏力及深感觉障碍、共济失调等神经症状;由于该病发病率不高,且发病初期症状十分隐匿,易与其他周围神经疾病混淆,其漏诊率可达20%[1]。若延误治疗,可对患者造成无法挽回的损失,因此及早的发现、诊治脊髓亚急性联合变性尤为重要,我院近期接诊一例脊髓亚急性联合变性患者,采用中西医结合治疗,疗效满意,现报道如下:


一、病案资料:

患者余某某,男,75岁。因“进行性消瘦4月伴双手麻木20天”入院。

患者4月前无明显诱因出现食欲不佳,食量减少,进而体重逐渐下降(减少15-20KG),20天前感双手发麻,伸展欠灵活,持物不稳,偶感乏力,仍食欲不振,精神欠佳;遂于外院消化科就诊,完善胃肠镜检查后诊断为萎缩性胃炎伴糜烂,结肠黑变病、直肠息肉;行护胃、营养支持等对症治疗,消化科住院期间双手发麻症状未得改善,并逐渐加重,伴全身乏力,伴头重脚轻,脚踩棉花感,步态尚稳,颈项酸麻不适,现患者及家属欲寻求中西医结合治疗,遂来我院就诊,门诊以“痿症”收入。

刻下症:神疲乏力,少气懒言,双手乏力麻木,以双手指为甚,持物不稳,头重脚轻,下肢步履蹒跚,脚踩棉花感,不能久立;自诉有一过性眼前发黑,数秒钟可自行缓解;口淡咽干,舌头疼痛,纳呆便溏,面色微黄无华。

查体:面色苍白无华、四肢指端指甲苍白、舌体红绛,无苔,步态蹒跚、宽基步态、四肢末端浅感觉减退,以双上肢末端为主;双下肢振动觉减退;双下肢麻木;颈软,Lhermitte征、霍夫曼征及克氏征均阴性。余查体阴性。

辅检:外院查肌电图示:四肢周围神经传导异常。脑脊液常规、寡克隆带及AQP-4结果均为阴性。无痛食管胃镜检查:萎缩性胃炎伴糜烂。胃镜活检组织:(胃角)黏膜组织重度慢性炎,轻度活动度,伴轻度肠上皮化生。电子肠镜检查:结直肠黑变病直肠息肉结肠糜烂性质待查。肠镜活检组织:(乙状结肠)黏膜组织慢性炎伴多量吞噬细胞浸润,符合黑变病。

我院查维生素B12:113pg/ml(正常值174-878pg/ml);入院查HCY 20.9 umol/L升高,住院治疗后复查HCY 14.5umol/L。入院查血常规:WBC 2.31*109/L,RBC 3.00*1012/L,HGB 113.6g/L,MCV 113.03fl,PLT 71.9*109/L;住院治疗后复查血常规:WBC 2.98*109/L,RBC 3.35*1012/L,HGB 119g/L,MCV 109fl,PLT 141*109/L;粪常规OB弱阳性;

颈部MR:脊髓脱髓鞘改变,考虑脊髓亚急性联合变性。(图1)

图A

图B


图1 入院时颈椎核磁表现。A:T2WI矢状位示C1-C6脊髓后索出现条状高信号影;B:T2WI横轴位示颈椎后索对称性高信号,呈倒V型。


西医诊断:脊髓亚急性联合变性。

治疗:立即给予口服甲钴胺0.5mg,一次一片,一天三次,叶酸片5mg,一次一片,一天一次,维生素B6片10mg,一次一片,一天三次;甲钴胺注射液0.5mg,肌肉注射,一天二次,一次一支,维生素B1注射液0.1g 肌肉注射,一天二次,一次一支;同时给予改善循环、营养神经等对症治疗;一共14天。嘱患者出院后继续口服甲钴胺片、维生素B6、维生素B1、叶酸片2月。

二、讨论

钴铵素来源于外界食物,人体不能自身合成钴铵素,从外界摄入含有钴铵素的蛋白质,进入胃中,经胃蛋白酶及胃酸的作用下,分解出钴铵素,与壁细胞分泌的内因子结合,形成钴铵素内因子复合物,经过肠道运输到达回肠末端,进入回肠末端黏膜内皮细胞,在回肠黏膜内皮细胞中,钴铵素解离内因子并与转钴铵素蛋白II结合,形成全反钴氨素(holoTC),再进入血液,进而到达各个组织器官[2]。因此,临床上钴铵素缺乏可归咎于四大原因:①摄入减少:包括素食主义者、酒精滥用、寄生虫感染、进食量减少以及怀孕等引起的相对营养不足;②胃中钴铵素加工障碍:包括胃旁路手术/胃切除术后、慢性胃炎、由与壁细胞反应的抗体引起的自身免疫性胃炎(恶性贫血);药物因素(质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、二甲双胍、氨基糖苷类药物等)③回肠吸收障碍:回肠切除、致病性肠道菌群、溃疡性结肠炎、克罗恩病、卓-艾氏综合症、Imeslund-Grasbeck综合症等;④运输及代谢异常:包括转钴铵素蛋白II的先天性缺陷。

本例患者有近4月进食少,且个人饮食习惯偏素食,极少摄入肉类及蛋类,因而钴铵素当为摄入减少引起的相对营养不足,经钴铵素补充后,患者症状立即改善。

分析:本病理特点:1.症状体征均符合:①.感觉疲倦和虚弱:钴铵素是制造红血球所必需的。若缺乏,则阻止红细胞生成,进而影响氧气运输系统。红细胞无法携带氧气,故而人体缺氧,造成乏力虚弱。②.神经精神类症状:时有焦虑抑郁、健忘等表现;钴铵素为神经递质(如5-羟色胺、多巴胺)的重要原料,而这些神经递质负责记忆、情绪调节。③.感觉异常:周围神经受损。甲基丙二酸聚集在神经细胞髓鞘,造成脱髓鞘病变。维生素B12在线粒体内可以以脱氧腺苷钴胺的形式存在,可将甲基丙二酰辅酶A转化为琥珀酰辅酶A,从而降低了甲基丙二酸水平,保护了神经细胞髓鞘。④.深感觉异常:影响到了脊髓的后索,故患者出现头重脚轻,脚踩棉花感。⑤.舌红肿、疼痛、少苔,口腔刺痛、口腔溃疡、舌苔针刺感,口腔周围有烧灼感;这是由于维生素B12缺乏影响了舌黏膜细胞的分裂,舌黏膜上皮细胞更新受限,影响了舌黏膜日常损伤的愈合速度;

2.实验室检查结果支持:①贫血:钴铵素用于合成DNA前体,对于细胞分裂至关重要;其从甲基四氢叶酸中接受一个亚基,生成甲基钴铵素和游离四氢叶酸,游离四氢叶酸从丝氨酸接受一个亚甲基,再将该亚甲基转移至脱氧尿苷一磷酸,由此经过一系列复杂转化,最终生成脱氧胸苷。若细胞分裂受限,出现大红细胞贫血、巨幼红细胞贫血、中性粒细胞不成熟,以及巨核细胞生成不足,造成全血细胞减少;该患者入院皮肤粘膜苍白、指甲发白,查血常规表现为三系减少,符合钴铵素缺乏的表现。②高同型半胱氨酸血症:降同型半胱氨酸:高浓度的同型半胱氨酸升高心脑血管疾病的风险;甲基钴铵素于同型半胱氨酸结合,使得同型半胱氨酸转化成甲硫氨酸,从而降低了同型半胱氨酸;该患者入院即口服加肌肉注射维生素B12,同时补充叶酸,入院时查HCY 20.9 umol/L升高,住院治疗14天后复查HCY 14.5umol/L,符合代谢过程。③颈部MR:累积颈部6个节段(C1-C6)的后索病变,符合亚联特征。

三、 经验总结与展望

1.患者入院期间,自行打开水,结果手没有拿稳热水壶,导致足背被烫。医生的常规诊疗思路,只考虑下肢深感觉障碍,行走不稳,因此会记得并提醒患者注意防止摔倒,却忽略了患者疾病同时累及脊髓楔束,因此上肢深感觉也受到影响,一旦发生深感觉障碍,患者空间定位、活动及判断能力均下降,很容易在日常生活中出现各种意外。

2.目前关于钴铵素缺乏症的诊断还存在争议,因为钴铵素缺乏的病人,贫血及大细胞血症往往出现的比较晚;血清钴铵素含量也往往处于正常临界值范围;因此,早发现、早诊断、早治疗,对于防止神经系统不可逆损害具有重要的作用,故除了需完善维生素全套及脊髓核磁的检查外,目前有研究认为有下列几种检查可以早期提示有钴铵素缺乏的风险,为早期开展钴铵素缺乏病人的治疗赢得宝贵时间:①同型半胱氨酸:目前认为血清维生素B12水平不能准确反应机体是否真正缺乏维生素B12。维生素B12通过代谢,可以消耗HCY,因此HCY能反映维生素B12的功能状态;因此,可将同型半胱氨酸作为筛查脊髓亚急性联合变性的常规检查。②甲基丙二酸:甲基丙二酸聚集在神经细胞髓鞘,可干扰神经髓鞘细胞的再生,造成脱髓鞘病变。维生素B12在线粒体内可以以脱氧腺苷钴胺的形式存在,可将甲基丙二酰辅酶A转化为琥珀酰辅酶A,从而降低了甲基丙二酸水平,保护了神经细胞髓鞘。很遗憾,我院未开展此类检查,故未对该项指标动态监测。但从症状上来看,患者入院时四肢末端麻木,经治疗后,四肢末端麻木感明显减轻,因此推测,钴铵素的补充降低了甲基丙二酸水平,有利于神经髓鞘的修复。③内因子抗体检测:内因子抗体和抗胃壁细胞抗体影响VitB12与内因子的 结合及其在回肠的吸收④全反钴氨素:血清VitB12、MMA、holoTC三者中任意两者同时表现异常,对VitB12缺乏的诊断更有价值⑤血清铜可能与疾病有关,可以进一步开展研究。(注:该患者血清铜结果28.68umol/L正常范围)

2.该患者初始症状表现为四肢末端麻木为主,其症状体征及病程进展与急性多发性炎症性脱髓鞘神经根型神经病(格林巴利)极为类似,可通过筛查维生素全套、HCY、脊髓核磁及脑脊液检查与之鉴别,以免失治误治。

3.该患者存在钴铵素缺乏以及贫血,我们应考虑到贫血和钴铵素缺乏之间到底谁是因,谁是果。是本身钴铵素缺乏引起红细胞分裂障碍所致的大细胞性贫血?还是由于恶性贫血性疾病,机体产生大量IGA自身抗体,攻击内因子或壁细胞,从而影响了钴铵素和内因子的结合能力,造成的钴铵素缺乏?可以申请血液科联合会诊,以便更全面、更系统评估患者病情。







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何俊 内科-神经内科|主治医师 湖北省中医院
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