下肢静脉曲张的常用微创治疗方法

外科 微创外科 2019-04-29 16:31  浏览 :6123
导读下肢静脉曲张手术,从西医传入我国以来,既往在临床手术上被称为‘四大金刚’手术之一,目前各级医院均在开展,目前手术方式方法多样性:大隐静脉高位结扎及剥脱术、曲张静脉分段剥脱TriVex 透光旋切术、泡沫硬化剂、曲张静脉腔内激光闭合术、机械化学腔内消融术(MOCA)等手术方式。

下肢静脉曲张手术,从西医传入我国以来,既往在临床手术上被称为‘四大金刚’手术之一,目前各级医院均在开展,目前手术方式方法多样性:大隐静脉高位结扎及剥脱术、曲张静脉分段剥脱TriVex 透光旋切术、泡沫硬化剂、曲张静脉腔内激光闭合术、机械化学腔内消融术(MOCA)等手术方式。

下肢静脉曲张为临床常见多发病,下肢静脉曲张患者主要表现是色素沉着、下肢疲劳等,目前常规临床CEAP分级:

0级:有症状无体征

1级:毛细血管扩张

2级:静脉曲张

3级:水肿

4级:脂性硬皮病或色素沉着

5级:已愈合溃疡

6级:活动性溃疡


对于下肢静脉曲张患者来说,无法单纯依靠非手术方法进行根治。下肢静脉曲张患者多实施手术治疗。

下面是笔者手术病例分享:

患者男,62岁,以“发现右下肢蚯状物10余年”为主诉入院。

缘于入院前10余年无明显诱因发现右侧下肢蚯蚓状肿物,无局部疼痛,无局部皮肤破溃,无色素沉着,开始时未有重视,未予特殊处理。此后下肢处蚓状肿物进行性加重,屈曲成团,久站、活动后明显,以左侧明显,休息平卧后可缓解,无色素沉着、局部破溃。可正常行走,无跛行,偶有左下肢酸胀不适,伴左侧腘窝疼痛不适,余性质同前,今为进一步诊治就诊我院,门诊拟“右下肢大隐静脉曲张”收住入院。发病以来,精神状态尚可,饮食睡眠一般,二便正常,近期体重无明显减轻。

有“高血压”病史,长期口服降压药物治疗,规律氨氯地平 5mg qd,血压控制情况可。

入院查体:体温 :36.5℃ 脉搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血压 :108/76mmHg,神志清楚。全身皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽,胸骨无压痛。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心律110次/分,心律齐,心音强,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,未扪及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。右下肢可见多处曲张静脉团,以小腿为重,足靴区皮肤无明显色素沉着。右大腿内下侧曲张静脉团,未见周围皮肤发红,无压痛,未见破溃、渗液,足背动脉搏动尚可,皮肤浅感觉无减退。右侧腘窝可触及一隆起性病变,质软,局部压痛,左下肢未见明显异常。双下肢深静脉通畅试验、交通静脉通畅试验均阴性。

入院诊断:
1.右侧大隐静脉曲张
2.高血压病。
入院后血常规、生化、凝血功能基本正常,彩超及顺行造影提示:

故入院后行:腔内激光闭合+点状剥脱 手术治疗。

腔内激光闭合原理:

EVLT 是经皮穿刺,在导管引导下,光纤在静脉内输送不同波长的红外线激光(波长810nm或940nm),激光工作波长能被血红蛋白吸收,使静脉内残留的血液在短时间内温度升高,高温的血液对血管内皮细胞和血管壁起破坏作用,致血管收缩、血栓形成,最后纤维化,闭锁静脉管腔。激光穿透深度较浅,对周围组织损伤较小。

操作方法:

1、术前对曲张静脉做好标记。平卧位,于患肢内踝处18G套管针穿刺大隐静脉  (或做小切口解剖出大隐静脉),插入 导丝

2、导入导管 ,退出导丝 ,交换置入600μm激光光纤。连接激光治疗仪。

3、根据光纤顶端红外光标志闪烁点,将光纤顶端送 至 腹股沟韧 带下方 1.5cm,使光纤顶 端露出导管前端 1.5~2cm以上,以免损伤导管。设 定功率为10 W~15 W,连续发射,同时以0.5~1.0cm/s速度回抽光纤和导管,助手加压按住治疗过的静脉使静脉壁收缩闭合。

血管腔内治疗主要方法

● 静脉腔内激光治疗

● 静脉腔内微波治疗

● 静脉腔内射频治疗

● 泡沫硬化剂注射等方法



激光手术的优点:

1、 激光穿透深度较浅,可精确控制对静脉壁的损伤,对周围组织损伤较小。

2、 损伤隐神经发生率低,且通常可在术后 1~3个月恢复。

3、 EVLT手术适应症广泛,已安装心脏起搏器的患者也可应用。

4、 几无手术疤痕, 很少出现严重的并发症, 明显降低了手术后恢复时间

5、 费用低。

小结:

手术是治疗下肢静脉曲张的根治方法,以剥脱术为主的传统手术技术基本成熟,疗效肯定,但创伤大、术中出血量多,预后差。近年来,以静脉腔内激光为代表的微创手术被广泛用于血管疾病的治疗,其具有微创性,但对细小静脉曲张的疗效欠佳,且激光本身还具有一定的损伤。

手术是治疗静脉曲张最直接、有效的方法,相较于针灸等保守疗效具有根治效果,保守治疗并不能恢复畸形的静脉,而手术可通过改变血管结构而发挥治疗效果。传统剥脱术治疗下肢静脉曲张具有根治特性,但创口大、术中出血量多,患者较痛苦,多数患者拒绝该种术式治疗,致使病情持续加重。微创手术治疗的优势在于可明显减轻患者的心理负担,提高其治疗依从性,及早进行手术治疗,利于改善预后。目前临床上,对于CEAP 6级下肢静脉曲张患者一般采用剥脱术处理,预后较高,而对于CEAP 2 级患者多采用微创手术处理,效果确切。赵平等[1]研究证实,腔内激光闭合联合局部抽剥术治疗下肢静脉曲张可增进疗效,患者均于术后1 ~ 3 个月完全愈合。

激光手术并非唯一治疗下肢静脉曲张的微创手术。一项针对泡沫硬化、腔内激光消融、射频消融3 种微创术手术的Meta分析显示,腔内激光手术治疗下肢静脉曲张的疗效更好,3 种微创术均可降低并发症发生风险[3]。单纯从复发角度来看,激光手术对解剖结构的影响较少,有助于患肢血供的恢复,从而可降低复发风险。激光组患者术中出血量少,切口长度小于传统手术,术后疼痛持续时间、卧床时间、患肢功能恢复时间及住院时间短,静脉腔内激光介入术治疗CEAP 3 ~ 4 级下肢静脉曲张的临床效果优,安全性高,值得临床推广应用。

参考文献
[1]赵平,程勇,王豪夫. 腔内激光闭合联合局部抽剥术治疗下肢静脉曲张效果[J]. 青岛大学医学院学报,2017,53(5):534-536.
[2]高建光,谭振刚. 腔内激光联合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张疗效观察[J]. 中国医疗器械信息,2017,23(23):105-106.



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