下肢静脉曲张手术，从西医传入我国以来，既往在临床手术上被称为‘四大金刚’手术之一，目前各级医院均在开展，目前手术方式方法多样性：大隐静脉高位结扎及剥脱术、曲张静脉分段剥脱TriVex 透光旋切术、泡沫硬化剂、曲张静脉腔内激光闭合术、机械化学腔内消融术（MOCA）等手术方式。
下肢静脉曲张为临床常见多发病，下肢静脉曲张患者主要表现是色素沉着、下肢疲劳等，目前常规临床CEAP分级：
0级：有症状无体征
1级：毛细血管扩张
2级：静脉曲张
3级：水肿
4级：脂性硬皮病或色素沉着
5级：已愈合溃疡
6级：活动性溃疡
对于下肢静脉曲张患者来说，无法单纯依靠非手术方法进行根治。下肢静脉曲张患者多实施手术治疗。
下面是笔者手术病例分享：
患者男，62岁，以“发现右下肢蚯状物10余年”为主诉入院。
缘于入院前10余年无明显诱因发现右侧下肢蚯蚓状肿物，无局部疼痛，无局部皮肤破溃，无色素沉着，开始时未有重视，未予特殊处理。此后下肢处蚓状肿物进行性加重，屈曲成团，久站、活动后明显，以左侧明显，休息平卧后可缓解，无色素沉着、局部破溃。可正常行走，无跛行，偶有左下肢酸胀不适，伴左侧腘窝疼痛不适，余性质同前，今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“右下肢大隐静脉曲张”收住入院。发病以来，精神状态尚可，饮食睡眠一般，二便正常，近期体重无明显减轻。
有“高血压”病史，长期口服降压药物治疗，规律氨氯地平 5mg qd，血压控制情况可。
入院查体：体温 :36.5℃ 脉搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血压 :108/76mmHg，神志清楚。全身皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心律110次/分，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分，未闻及血管杂音。右下肢可见多处曲张静脉团，以小腿为重，足靴区皮肤无明显色素沉着。右大腿内下侧曲张静脉团，未见周围皮肤发红，无压痛，未见破溃、渗液，足背动脉搏动尚可，皮肤浅感觉无减退。右侧腘窝可触及一隆起性病变，质软，局部压痛，左下肢未见明显异常。双下肢深静脉通畅试验、交通静脉通畅试验均阴性。
入院诊断：
1.右侧大隐静脉曲张
2.高血压病。
入院后血常规、生化、凝血功能基本正常，彩超及顺行造影提示：
故入院后行：腔内激光闭合+点状剥脱 手术治疗。
腔内激光闭合原理：
EVLT 是经皮穿刺，在导管引导下，光纤在静脉内输送不同波长的红外线激光（波长810nm或940nm），激光工作波长能被血红蛋白吸收，使静脉内残留的血液在短时间内温度升高，高温的血液对血管内皮细胞和血管壁起破坏作用，致血管收缩、血栓形成，最后纤维化，闭锁静脉管腔。激光穿透深度较浅，对周围组织损伤较小。
操作方法：
1、术前对曲张静脉做好标记。平卧位，于患肢内踝处18G套管针穿刺大隐静脉 （或做小切口解剖出大隐静脉），插入 导丝
2、导入导管 ，退出导丝 ，交换置入600μm激光光纤。连接激光治疗仪。
3、根据光纤顶端红外光标志闪烁点，将光纤顶端送 至 腹股沟韧 带下方 1.5cm，使光纤顶 端露出导管前端 1.5~2cm以上，以免损伤导管。设 定功率为10 W~15 W，连续发射，同时以0.5~1.0cm/s速度回抽光纤和导管，助手加压按住治疗过的静脉使静脉壁收缩闭合。
血管腔内治疗主要方法
● 静脉腔内激光治疗
● 静脉腔内微波治疗
● 静脉腔内射频治疗
● 泡沫硬化剂注射等方法
激光手术的优点：
1、 激光穿透深度较浅，可精确控制对静脉壁的损伤，对周围组织损伤较小。
2、 损伤隐神经发生率低，且通常可在术后 1~3个月恢复。
3、 EVLT手术适应症广泛，已安装心脏起搏器的患者也可应用。
4、 几无手术疤痕， 很少出现严重的并发症， 明显降低了手术后恢复时间
5、 费用低。
小结：
手术是治疗下肢静脉曲张的根治方法，以剥脱术为主的传统手术技术基本成熟，疗效肯定，但创伤大、术中出血量多，预后差。近年来，以静脉腔内激光为代表的微创手术被广泛用于血管疾病的治疗，其具有微创性，但对细小静脉曲张的疗效欠佳，且激光本身还具有一定的损伤。
手术是治疗静脉曲张最直接、有效的方法，相较于针灸等保守疗效具有根治效果，保守治疗并不能恢复畸形的静脉，而手术可通过改变血管结构而发挥治疗效果。传统剥脱术治疗下肢静脉曲张具有根治特性，但创口大、术中出血量多，患者较痛苦，多数患者拒绝该种术式治疗，致使病情持续加重。微创手术治疗的优势在于可明显减轻患者的心理负担，提高其治疗依从性，及早进行手术治疗，利于改善预后。目前临床上，对于CEAP 6级下肢静脉曲张患者一般采用剥脱术处理，预后较高，而对于CEAP 2 级患者多采用微创手术处理，效果确切。赵平等［1］研究证实，腔内激光闭合联合局部抽剥术治疗下肢静脉曲张可增进疗效，患者均于术后1 ～ 3 个月完全愈合。
激光手术并非唯一治疗下肢静脉曲张的微创手术。一项针对泡沫硬化、腔内激光消融、射频消融3 种微创术手术的Meta分析显示，腔内激光手术治疗下肢静脉曲张的疗效更好，3 种微创术均可降低并发症发生风险［3］。单纯从复发角度来看，激光手术对解剖结构的影响较少，有助于患肢血供的恢复，从而可降低复发风险。激光组患者术中出血量少，切口长度小于传统手术，术后疼痛持续时间、卧床时间、患肢功能恢复时间及住院时间短，静脉腔内激光介入术治疗CEAP 3 ～ 4 级下肢静脉曲张的临床效果优，安全性高，值得临床推广应用。
参考文献
[1]赵平，程勇，王豪夫. 腔内激光闭合联合局部抽剥术治疗下肢静脉曲张效果［J］. 青岛大学医学院学报，2017，53（5）：534-536．
[2]高建光，谭振刚. 腔内激光联合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张疗效观察［J］. 中国医疗器械信息，2017，23（23）：105-106.
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